Roep zorgverzekeraars eindelijk een halt toe

Om de bureaucratie in de zorg terug te dringen, moeten de plastisch chirurgen voorwaarden stellen aan de acceptatie van machtigingen van de zorgverzekeraar, meent H.P. de Bruijn.

Gezondheidszorg en bureaucratie: ze horen bij elkaar als de herfst en blaadjes op de rails. De herfst is onontkoombaar. Aan de bureaucratie in de zorg daartentegen valt wel degelijk iets te doen. Dat wil de overheid ons althans doen geloven met haar terugkerende belofte de bureaucratie in de zorg te zullen terugdringen.

Maar het tegendeel is het geval: de nieuwe financieringsmethode via de diagnose-behandeling-combinatie (dbc) heeft het probleem alleen maar verergerd. De zorgverzekeraars hebben van de overheid de laatste jaren zeer veel macht gekregen, waardoor zij kennelijk de vrijheid voelen om zorgaanbieders in toenemende mate ongeremde richtlijnen, voorwaarden, dictaten en briefwisselingen op te leggen.

Meer dan andere medisch specialisten ondervinden plastisch chirurgen hinder van deze bureaucratie, omdat zorgverzekeraars de indruk wekken niet het verschil te weten tussen plastische chirurgie en cosmetische ingrepen. Inmiddels zijn de plastisch chirurgen de eindeloze discussies en conflicten met zorgverzekeraars over machtigingen en behandelingen dermate zat dat de beroepsgroep heeft besloten zorgverzekeraars te dwingen een eind te maken aan de irrationele en inconsequente beleidsmaatregelen en aan de oeverloze correspondentie op allerlei verschillende formulieren.

Voortaan zullen plastisch chirurgen voorwaarden stellen aan de acceptatie van machtigingen van de zorgverzekeraar. Dat betekent 1) dat zij uitsluitend een door henzelf opgesteld, uniform machtigingsformulier gebruiken; 2) dat alle noodzakelijke behandelingen moeten worden toegestaan om het gewenste resultaat van de behandeling te kunnen bewerkstelligen en 3) dat de desbetreffende plastisch chrirurg de setting kiest die voor de behandeling van de patiënt de beste is.

Accepteert een zorgverzekeraar deze voorwaarden niet, dan kan het gebeuren dat niet met een behandeling begonnen wordt.

Nu is het zo dat, behoudens bij spoedgevallen, elke zorgaanbieder een machtiging voor behandeling bij de zorgverzekeraar moet aanvragen. In de praktijk geldt dit vrijwel alleen voor plastisch chirurgen. Kennelijk veronderstellen zorgverzekeraars dat de voorgestelde behandeling een cosmetische zal zijn, hoewel circa 90 procent van de ziekenhuisbehandelingen in de plastische chirurgie verzekerde zorg betreft. Soms staat zelfs in de polis van zorgverzekeraars dat plastische chirurgie volledig van vergoeding is uitgesloten. Op gênante wijze geven deze zorgverzekeraars te kennen dat ze het verschil niet kennen tussen plastische en cosmetische chirurgie. Het lijkt erop dat zij kinderen met bijvoorbeeld een hazenlip, of patiënten met ernstige verbrandingen, amputaties, kanker of reuma rücksichtslos willen uitsluiten van noodzakelijke plastisch-chirurgische zorg.

De ergernissen van plastisch chirurgen over de zorgverzekeraars hebben betrekking op drie punten.

De schadelijke bureaucratie.

De tientallen verschillende zorgverzekeraars gebruiken verschillende in te vullen formulieren en hanteren verschillende richtlijnen en verschillende voorwaarden waaraan de specialist moet voldoen. Dit brengt een onvoorstelbare hoeveelheid chaotisch papierwerk met zich mee. Dit is tijd die dus niet aan de patiënt besteed kan worden.

Als een machtiging wordt aangevraagd op een standaardformulier, negeert een zorgverzekeraar dit en stuurt een eigen machtigingsformulier toe: of dezelfde aanvraag nogmaals ingediend kan worden, maar dan op dit formulier. Wat bij de ene verzekeraar wel vergoede zorg is, is dat bij de ander niet. Bij de een moet voor dezelfde aandoening wel machtiging worden aangevraagd, bij de ander mag de patiënt direct behandeld worden. Als de chirurg meent dat het om verzekerde zorg gaat en de patiënt behandeld wordt, maar die patiënt een verzekering heeft die andere maatstaven hanteert, wordt de uitgevoerde behandeling na afloop niet vergoed, niet voor de chirurg en niet voor het ziekenhuis.

De inbreuk op de autonome behandelbevoegdheid van de arts.

In veel gevallen dicteert de zorgverzekeraar na een machtigingsaanvraag de te hanteren code die bij een bepaalde behandeling past. In feite dicteert de verzekeraar daarmee de te kiezen operatietechniek. Hoewel in het merendeel der gevallen een bepaalde operatietechniek bij een bepaalde indicatie hoort, kan dit in individuele gevallen toch anders zijn. De verzekeraar gaat daarmee op de stoel van de behandelaar zitten, zonder inhoudelijk ter zake kundig te zijn en zonder de verantwoording voor de behandeling te hoeven dragen. Ook wordt vaak gedicteerd in welke setting een behandeling dient plaats te vinden, poliklinisch, dagbehandeling of met opname. Ook dit is een flagrante inbreuk op de autonome behandelbevoegdheid van de chirurg. Soms wordt verordonneerd dat een behandeling plaats dient te vinden vóór een bepaalde datum. Echter omdat de zorgverzekeraars te weinig plastisch-chirurgische zorg `ingekocht' hebben, bestaan de langste wachtlijsten in Nederland voor dit vakgebied. Om vervolgens wel een tijdslimiet te eisen is hypocriet.

De weigering van vervolgingrepen.

Conform de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst dient de plastisch chirurg een behandelplan met de patiënt overeen te komen waarin het uiteindelijk te behalen resultaat is omschreven. Dit kan bijvoorbeeld een borstreconstructie na kanker zijn. Na de reconstructie van volume en vorm moet vervolgens een tepel en tepelhof worden gereconstrueerd. De zorgverzekeraar weigert deze tweede ingreep, omdat het een cosmetische ingreep zou zijn. ,,Met de bobbel onder de kleren ziet het er al heel aardig uit'', heet het dan. Daar in de natuur geen borst zonder tepel en tepelhof voorkomt, is de reconstructie nog niet voltooid. Door verdere behandeling te verbieden, maakt de zorgverzekeraar het onmogelijk dat de behandelaar zijn overeenkomst nakomt in geval van een duidelijke verminking, waarvan de behandeling onder de verzekerde zorg valt.

Hoewel bij de meeste ingrepen slechts één operatie nodig is om het gewenste eindresultaat te realiseren, komt het ook voor dat meer ingrepen nodig zijn. Zo kan een halfjaar na een borstreconstructie een secundaire correctie nodig zijn om het beoogde resultaat te bereiken, zonder dat de eerste ingreep onjuist is uitgevoerd. Machtiging wordt geweigerd met als argument dat het een `garantiegeval' is en dat de vervolgingreep dus gratis moet worden uitgevoerd.

Het is duidelijk dat de zorgverzekeraar ieder denkbaar argument aangrijpt om onder vergoeding uit te komen. Dit is het directe gevolg van het overheidsinitiatief om van zorgverzekeraars schadeverzekeraars te maken. Door de hiermee samenhangende opgeworpen onafzienbare bureaucratie is een volstrekt onwerkzame situatie in de zorg ontstaan.

Hoe genuanceerd men ook denkt over marktwerking in de zorg, het marktmechanisme maakt het in ieder geval mogelijk dat als één partij (lees: de zorgverzekeraars) haar hand overspeelt, andere partijen de noodzakelijke correcties zullen aanbrengen. Liever gezegd: zij moeten wel.

Dr. H.P. de Bruijn is plastisch chirurg bij het Medisch Spectrum Twente in Enschede en oud-bestuurslid van Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie.