Beter gewoon bevallen

Toen The Lancet vijf jaar geleden schreef dat voor een baby in stuitligging een gewone bevalling onveilig is, nam het aantal keizersneden in Nederland snel toe. Toch loopt de moeder bij volgende zwangerschappen hogere risico's.

OP 14 OKTOBER 1990 publiceerde The Lancet een groot internationaal onderzoek. In deze Term Breech Trial vergeleek het tijdschrift de resultaten van een geplande vaginale bevalling bij een kind in stuitligging met die van een geplande keizersnede. In totaal deden er 2.088 vrouwen mee in 26 landen, onder wie 35 uit het Atrium Medisch Centrum in Heerlen. Bij de vrouwen die volgens het toeval waren ingedeeld bij een gewone bevalling kwamen 52 (5 procent) kinderen dood of met een min of meer ernstige aandoening ter wereld. Bij de keizersnedegroep lag dat getal op 17 (1,6 procent).

Tot dan toe was in Nederland de richtlijn: een routinematige keizersnede uitsluitend vanwege stuitligging is `ongewenst'. Al twaalf dagen na de Lancet-publicatie adviseerde het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie alle gynaecologen om vrouwen met een kind in stuitligging op de hoogte te brengen van de in The Lancet genoemde risico's voor het kind bij een gewone bevalling. De wens van de vrouw moest dan bij de keuze van de bevalling doorslaggevend zijn. Natuurlijk kozen de meeste moeders voor wat het veiligst leek voor hun kind. In Nederland werden in vier jaar 8.700 meer keizersneden verricht, een stijging van 60 procent.

``Veilig voor de moeder is het allerminst'', vindt de Arnhemse gynaecoloog dr. A.T.M. Verhoeven. Samen met twee collega's, prof.dr. H.W. Bruinse van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en dr. J.P. de Leeuw van het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp, becijfert hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (1 okt 2005) dat de keizersnede bij een ongecompliceerde stuitligging vier vrouwen het leven kostte en dat nog eens 140 vrouwen bij een volgende zwangerschap ernstige, potentieel levensbedreigende complicaties krijgen, terwijl de echte winst in kinderlevens heel beperkt is. Verhoeven: ``De Lancet-resultaten zijn niet representatief voor Nederland. Aan het onderzoek deden ook landen mee als Pakistan, India, Jordanië en Palestina, waar de omstandigheden lang niet altijd optimaal zijn. De kindersterfte bij de vaginale stuitbevalling was in het Lancet-onderzoek 1,3 procent, terwijl die hier in Nederland maar 0,39 procent is. In het totaal waren er in westerse landen met een lage sterfte als Nederland maar drie sterfgevallen in de geplande vaginale groep en die werden niet eens veroorzaakt door de stuitligging op zich.''

meepersen

In Nederland, en ook in Duitsland en de Scandinavische landen, hanteren gynaecologen bij de vaginale stuitbevalling een heel andere methode dan in de Angelsaksische landen. Hier laat de arts de vrouw spontaan meepersen terwijl hij de stuit op natuurlijke wijze richting het schaambeen en de buik van de vrouw beweegt, de zogenoemde handgreep van Bracht. Verhoeven: ``In Angelsaksische landen laat men het kind tot de navel geboren worden en trekt dan met verschillende handgrepen de romp, armpjes en het hoofd naar buiten. Dat is veel riskanter en agressiever dan wat hier gebeurt.''

Dat de keizersnede bij een stuitbevalling voor de moeder riskanter is dan een gewone bevalling, is duidelijk aan Nederlandse cijfers te zien. Uit de landelijke cijfers van de Commissie Maternale Sterfte blijkt dat daarbij in de afgelopen vier jaar vier vrouwen zijn overleden, terwijl er bij vaginale stuitbevallingen geen enkele vrouw overleed. Daar staat tegenover dat dankzij de 8.700 extra keizersneden in Nederland naar schatting 19 pasgeborenen extra in leven zijn gebleven. Verhoeven: ``Maar daar moet je zeker 9 kinderen van aftrekken die bij volgende zwangerschappen zullen overlijden door complicaties. Bij een baring na een eerdere keizersnede kunnen zich ernstige, potentieel levensbedreigende complicaties voordoen, zoals een scheur in het litteken of een abnormaal ingeplante of ingegroeide placenta. Daarvoor moet soms met spoed de baarmoeder operatief verwijderd worden. Bovendien zullen hierdoor ook nog drie kinderen een blijvend hersenletsel oplopen.''

Verhoeven berekent dat 140 van die 8.700 vrouwen na hun keizersnede vanwege stuitligging dit soort ernstige complicaties nog zullen doormaken. Hij baseert dit getal op een retrospectieve inventarisatie van ruim 4.500 keizersneden in 38 Nederlandse ziekenhuizen, waarop gynaecoloog Anneke Kwee op 11 oktober aan de Universiteit Utrecht zal promoveren. Verhoeven: ``Zo kun je uitrekenen dat er 850 extra keizersneden nodig zijn om op termijn één kind te redden. Ik vraag me af of dat ene kind zulke hoge risico's voor de moeders rechtvaardigt.''

In een commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde worden de uitspraken van Verhoeven en zijn collega's wat genuanceerd. Zij zouden geen rekening hebben gehouden met het feit dat vrij veel vrouwen die vaginaal proberen te bevallen van een kind in stuitligging, alsnog met spoed een keizersnede moeten ondergaan (in de Lancet-studie was dit ruim 43 procent). En de sterfte bij dergelijke spoedingrepen is ongeveer tweemaal zo hoog als bij een geplande keizersnede. Maar ook dit commentaar erkent dat de vrouw na een keizersnede bij latere zwangerschappen risico loopt: tegenover elk extra gered kind zou een vrouw staan bij wie in een volgende zwangerschap de baarmoeder scheurt. Oudere vrouwen en vrouwen met een voltooid gezin zouden daarom voor een keizersnede kunnen kiezen, maar jonge vrouwen die nog vaker zwanger willen worden, beter voor een vaginale bevalling.

trainingen

Verhoeven en zijn collega's organiseren regelmatig trainingen voor gynaecologen over de bevalling in stuitligging. Zij zijn er een groot voorstander van om bij een stuitligging tegen het eind van de zwangerschap, rond 36 à 37 weken, te proberen het kind door uitwendige handgrepen te keren. Verhoeven: ``Daarmee het aantal stuitbevallingen en keizersneden met de helft verminderen. Aan dit uitwendig keren is een zeker risico verbonden omdat bijvoorbeeld de placenta kan loslaten, al is dat zeldzaam. Daarom moet het altijd in de kliniek gebeuren, waar het kind met een hartfilmpje kan worden gecontroleerd en waar eventueel meteen kan worden ingegrepen. En als de uitwendige kering niet lukt, dan blijft een vaginale stuitbevalling alleszins verantwoord, tenminste als de zwangerschap normaal verloopt, dus bij een niet te groot, gezond kind, normaal bekken en als de ontsluiting en de uitdrijving vlot gaan. Aan de richtlijn voor de stuitbevalling die we vier jaar geleden hadden, was niets mis.''