Luchtvaart: veiligheid onder druk door OM

De luchtvaartsector vindt het bedreigend dat justitie zich met incidenten bemoeit. Medewerkers zullen dan voorvallen niet meer melden. ,,Maar je kunt juist leren van dingen die fout gaan.''

Laatste deel van een serie over luchtvaarttoezicht en veiligheid.

De twee vliegers zagen de buizerd eerst en hoorden direct daarna de klap, in de buurt van het neuswiel. Zondagmiddag 28 november 2004, 15.46 uur, stijgt de `David Livingstone', een Boeing 737-400 van KLM, met een snelheid van 281 kilometer per uur op van Schiphol. Tijdens de vlucht naar Barcelona had de vogelaanvaring geen problemen veroorzaakt. Maar bij de landing des te meer: de 737 wijkt af naar links en luistert niet meer naar de vliegers. Uiteindelijk komt het toestel bonkend in een grote stofwolk tot stilstand naast de landingsbaan. Vijf van de 140 passagiers hebben verwondingen, het toestel is zwaar beschadigd.

Voor de vliegers breekt een onzekere tijd aan als het Haarlemse openbaar ministerie (OM), verantwoordelijk voor Schiphol, zich in Barcelona meldt. De vliegers worden in de maanden erna gehoord als getuigen, mogelijk als verdachten. Tien maanden later is het gerechtelijk vooronderzoek nog niet afgerond. Na het verschijnen van het Spaanse onderzoek, kort geleden, heeft het OM een nieuw aanknopingspunt gevonden. Uit dat onderzoek blijkt niet alleen dat de neuswielstuurkabel was gebroken bij de vogelbotsing, maar ook dat de kabel al ernstige slijtage vertoonde als gevolg van ,,incorrect'' onderhoud. En dat onderhoud gebeurt in de KLM-hangars. Volgens KLM richten de pijlen van het OM zich nu ook op de technicus die de kabel had behandeld.

De handelwijze van het OM wordt in de luchtvaart met argwaan bekeken. De luchtvaart is één van de weinige sectoren in de maatschappij waar medewerkers wordt aangeleerd om zaken die misgaan te melden, van piloten tot luchtverkeersleiders en technici. Maar dat doet het personeel alleen als er geen sancties op staan, zegt KLM-topman Peter Hartman. ,,De luchtvaart is groot geworden doordat er gewerkt wordt in een omgeving waarin men zich veilig voelt om fouten te melden, zodat de hele luchtvaart daarvan kan leren. Wat ik verschrikkelijk vervelend vind, is dat een OM meent in dit proces te moeten treden, en de manier waarop ze dat doen. De mensen van KLM vinden dat heel bedreigend.'' Pogingen van KLM om een gesprek te beginnen met justitie hebben niets opgeleverd. ,,Het antwoord luidt meestal: `wij voelen dit als onze verantwoordelijkheid'. Dan ben je uitgepraat'', stelt Hartman.

Volgens René de Groot, KLM-vlieger en president van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV), heeft het optreden van justitie tot gevolg dat vliegers minder incidenten zullen melden, omdat het OM ook interne verklaringen van vliegers zou kunnen gebruiken in een rechtsgeding. En als de sector minder meldt betekent dat het einde van het ,,zelfreinigend vermogen'' dat de luchtvaart juist veiliger heeft gemaakt. ,,Voor de veiligheid is het van belang dat interne meldingen en onderzoeken wettelijk worden beschermd, zodat justitie ze niet kan gebruiken in een rechtszaak.''

Het optreden van het OM ligt des te gevoeliger omdat in Den Haag al maanden wordt gebakkeleid over een wetswijziging waarin staat dat werknemers in de luchtvaart verplicht zijn voorvallen te melden aan de Inspectie Verkeer & Waterstaat. Daarbij gaat het om onderbrekingen, defecten of fouten die de vliegveiligheid hadden kunnen beïnvloeden. De wetswijziging vloeit voort uit een EU-richtlijn die sinds 4 juli van kracht is. Maar Nederland loopt achter met de implementatie ervan omdat de politiek begrip heeft voor de zorgen van de luchtvaart.

De meldplicht komt niet uit de lucht vallen. Uit ervaringen met tal van vliegrampen blijkt dat vooraf vaak al voorvallen of andere tekortkomingen wezen op risico's. ,,Uit onderzoeken naar ongelukken blijkt altijd dat een samenloop van tal van kleine oorzaken en fouten, die per stuk onschuldig zijn, bij elkaar opgeteld dodelijk waren'', zegt Eric Kroese, algemeen directeur van Luchtverkeersleiding Nederland. ,,Daarom is het belangrijk om alle voorvallen te melden en te onderzoeken. Om goede trendanalyses te kunnen maken heb je heel veel data nodig.''

Op basis van die analyses kunnen procedures worden aangescherpt. ,,Het ongeval boven Überlingen in 2002 drukt ons hard met de neus op die noodzaak'', stelt Kroese. Die botsing boven Zuid-Duitsland, in een bijna leeg luchtruim, bestond uit een opeenvolging van op zichzelf tamelijk onschuldige feiten. ,,Die nacht werkte het waarschuwingssysteem van de verkeersleider niet, hij werkte op twee posities tegelijk, hij was alleen omdat er nauwelijks verkeer was, er was een telefoonstoring waardoor hij veel aandacht moest geven aan contact met een ander verkeersleidingscentrum, en er was verwarring bij één van de vliegers over te volgen opdrachten.''

Maar minister Donner (Justitie) wil geen immuniteit garanderen aan werknemers die fouten melden bij hun baas. Hij zou het niet kúnnen, zegt Justitie, omdat de wet verbiedt bepaalde groepen te vrijwaren van vervolging. Maar hij belooft wel dat het OM geen vervolging instelt tegen personen die een voorval melden nu zij dat volgens de wet moeten doen. Voor opzettelijke fouten of grove nalatigheid geldt dit niet, en ook niet voor verwijtbare voorvallen die intern binnen de luchtvaartbedrijven worden gemeld. Staatssecretaris Schultz (Verkeer) stelt dat Justitie en haar ministerie er samen uit moeten komen. ,,Mijn inzet is een zo breed mogelijke bescherming voor incidentmelders, waardoor ook melders van interne incidenten bescherming wordt geboden.''

Het is geen hypothetische kwestie. Drie jaar geleden werden drie luchtverkeersleiders schuldig bevonden wegens hun aandeel in een incident, in 1998 op Schiphol, waarbij een vliegtuig van Delta Airlines bij de start vol in de remmen moest omdat een leeg KLM-toestel de baan kruiste. Schiphol ontsnapte aan een ramp, maar justitie maakte er een zaak van en profiteerde volop van de kennis uit het interne onderzoek van de luchtverkeersleiding. ,,De veroordeling veroorzaakte veel onrust'', zegt Kroese. ,,De verkeersleiders hadden het gevoel dat ze hadden meegewerkt aan hun eigen veroordeling.''

Het aantal meldingen binnen de luchtverkeersleiding en in de hele luchtvaart liep drastisch terug, maar stijgt weer. Zowel de verkeersleiders als de vliegers stellen dat zij niet boven de wet staan en dat zij geen strafrechtelijke immuniteit eisen. Kroese: ,,Maar we willen wel bescherming tegen oneigenlijk gebruik van ons meldingensysteem.''

De luchtverkeersleiding werkt niet meer samen met het OM, zoals vóór het Delta-incident. Ook KLM heeft maatregelen getroffen om haar medewerkers te beschermen, erkent Peter Hartman. ,,Wij anonimiseren al onze informatie, zodat het OM er geen gebruik van kan maken. We willen absoluut voorkomen dat mensen van hun bed worden gelicht.'' Dat gebrek aan vertrouwen in de rechtsbescherming, zo staat in een recent onderzoek naar de veiligheid op Schiphol, is ,,desastreus'' voor het aantal meldingen.

VNV-president De Groot noemt de maatschappelijke druk die is voortgekomen uit de Herculesramp, `Enschede' en `Volendam' als mogelijke verklaring voor de dadendrang van het OM. ,,Justitie bemoeide zich tot voor kort nauwelijks met de luchtvaart. Als een vlieger opzettelijk de luchtvaart in gevaar brengt moet hij uit de lucht wordt gehaald, en willen we de vervolging niet in de weg staan. Maar het OM moet haar eigen onderzoeken instellen. Bij misbruik van de open meldcultuur zullen de meldingen stoppen. Zonder eigen onderzoek zou het OM maar één keer per jaar bij een luchtvaartmaatschappij binnen hoeven vallen om de interne onderzoeken mee te nemen.'' Er speelt nog iets mee: vliegen is een complex vak. De Groot: ,,Als je op tien kilometer hoogte plotseling moet uitwijken voor een ander vliegtuig, kan het OM concluderen dat je de luchtvaart in gevaar brengt, terwijl je juist handelt uit veiligheidsoverwegingen. Als dat verkeerd wordt geïnterpreteerd, kun je zomaar voor de rechter staan. Het OM heeft wel verstand van de wet, maar veel minder van de luchtvaart.''

De Haarlemse officier van justitie Maarten Vos noemt de angst dat het OM de `beschermde' omgeving waarin de mensen in de luchtvaart werken, bederft ,,onterecht''. ,,Deze sector denkt dat wij interne meldingen van kleine voorvallen meteen komen opvragen, maar dat is niet zo. Wij zitten niet te wachten op informatie allerlei lichte incidenten in de luchtvaart.'' Vos zegt wel dat ,,de maatschappij van ons eist dat wij een onderzoek instellen als er een ernstig incident heeft plaatsgehad''. Verder zegt hij met de KLM te willen gaan praten nu blijkt dat de luchtvaartmaatschappij alle interne meldingen anonimiseert.

Eerdere afleveringen verschenen op 1 en 4 oktober en zijn te lezen via www.nrc.nl.