Open raampje, defecte lampjes en missende moeren

De discussie over prijsvechters in de luchtvaart werpt de vraag op hoe het met de veiligheid is gesteld. In de hangars van KLM heerst twijfel over tijdsdruk. Deel 2 van een serie over luchtvaarttoezicht en veiligheid.

Alleen al over de eerste acht maanden van dit jaar telt het dossier ruim zevenhonderd meldingen. Van een kapot lampje tot een motordefect, kapotte zuurstofmaskers, een onklare hoogtemeter, een afgebroken start omdat een cockpitraampje niet goed dicht zat, ongewone bewegingen aan een vleugel dagelijks melden KLM-werknemers hun bazen wat er misgaat in de lucht en op de grond, van kleine akkefietjes tot serieuze voorvallen.

KLM Engineering & Maintenance, de onderhoudsdienst, verzamelt al enkele jaren meldingen die medewerkers doen om fouten en potentieel gevaarlijke situaties intern aan de kaak te stellen, ter lering. Deze krant kreeg de beschikking over alle meldingen sinds 2003 tot en met vorige maand vele honderden in getal. De opsomming wekt de indruk dat er veel mis is, maar dat geeft volgens betrokkenen een vertekend beeld. Waar veel wordt gevlogen worden fouten gemaakt. KLM staat er niet om bekend risico's te nemen.

Toch knaagt het bij veel medewerkers. Zij constateren dat ook de KLM te maken heeft met stijgende kosten en een snoeiharde concurrentie, en dat managers worden beloond op basis van Performance Management waarbij het salaris afhangt van het halen van vooraf gestelde targets. En bij een vliegmaatschappij worden voortdurend afwegingen gemaakt tussen veilig vliegen en winst maken. In de hangars wordt niet voor het eerst gesproken over spanningen tussen `rekkelijken' en `preciezen', degenen die zich strikt aan de regels houden en degenen die wel eens kiezen voor het economisch belang.

Een voorbeeld. Afgelopen voorjaar, op 22 mei, zo blijkt uit de lijst, melden twee medewerkers, dat de gezagvoerder van de PH-BDY, een Boeing-737, een defect in de bedrading van de noodverlichting op de vloer niet liet repareren door een technicus op het buitenstation. Op de vraag waarom hij dat niet had laten doen, antwoordde hij dat ,,hij dan vertraging zou oplopen''.

Een maand eerder kreeg Quality Assurance (QA), de afdeling binnen de KLM die de meldingen beoordeelteen, andere melding: ,,Aircraft departed from outstation to AMS with to open AML entries (not released).'' Het toestel vertrok die dag, 30 december, vanuit een buitenstation naar Amsterdam met twee openstaande klachten en was niet `afgetekend' door een technicus. ,,Bekend probleem'', luidt het achteraf geschreven interne commentaar van QA. ,,Ook het vangnet (crew) heeft hier niet gewerkt.'' Een andere technicus meldt in april dat een gezagvoerder met zijn toestel, een Fokker-100 van KLM-dochter Cityhopper, niet van Hamburg terug naar Amsterdam had mogen vliegen wegens een defect aan de motor. Het toestel was in zijn ogen ,,niet-luchtwaardig''.

Tijdsdruk en veiligheid verdragen elkaar slecht, maar volgens de klachten binnen de hangars zit dáár vaak de oorzaak van de spanningen. Als een KLM'er wordt geconfronteerd met een technisch mankement kijkt hij eerst op zijn horloge, is een gevleugeld gezegde op Schiphol-Oost. Enkele jaren geleden werd een onafhankelijk onderzoek ingesteld nadat een interne brief naar buiten was gekomen waarin een manager aan het personeel schreef dat ,,onderhoud niet bedoeld is om defecten te vinden''. Het gevolg van het onderzoek door de commissie-Droste, was dat er een database werd ingesteld waarin technici klachten kunnen melden de lijst met voorvallen. ,,We hebben dit speciaal gecreëerd om zo open mogelijk te communiceren met de werknemers, om de veiligheid te vergroten'', zegt een KLM-woordvoerder.

Toch zijn de problemen van toen nog actueel, stellen verschillende bronnen. Zij willen anoniem blijven omdat destijds een kritisiche collega werd geschorst. Volgens de technici komt het bijvoorbeeld nog steeds voor dat klachten aan vliegtuigen pas worden gemeld als een toestel op Schiphol is geland. Een toestel dat strandt in Azië levert problemen op met passagiers en bemanningsleden die naar huis willen, zeggen de technici. Het aantal klachten dat op weg naar Schiphol wordt `ontdekt' is volgens hen groter dan het aantal klachten dat in het buitenland wordt `opgemerkt'. ,,Zitten er vleugels aan, dan kan ie naar huis'', zei een KLM-ingenieur onlangs nog gekscherend.

Sommige technici maken zich kwaad over een vermeend gebrek aan lerend vermogen, zeker na het Droste-rapport. Zoals een technicus die meldt dat hij op een MD-11 twee zuurstofflessen heeft ontdekt zonder opschrift tegen de regels. Hij wijst zijn bazen op vergelijkbare incidenten en noemt het een ,,duidelijk voorbeeld van hoe KLM omgaat met het afwikkelen van voorvallen''. Hij hekelt ,,de staat waarin het bedrijf verkeert als het gaat om het leren van fouten''. Incidenten als deze vormen in zijn ogen ,,het begin van een grote ramp waarmee KLM E&M in de toekomst te maken krijgt''. Een collega van hem oordeelt hard over een incident in een hangar, waarbij het personeel doorwerkte tijdens het verwijderen van kerosine uit een door de KLM onderhouden toestel van Blue Panorama Airlines, terwijl dat verboden is wegens het explosiegevaar. ,,Waarschijnlijk gelden de regels niet als er tijdsdruk is'', schrijft de medewerker. Hij eist harde maatregelen, ,,want deze struisvogel politiek komt mij mijn neus uit en is nog illegaal ook''.

Meestal zijn de gevolgen van een defect of een administratieve fout niet alarmerend. Maar wat gebeurt er als het vaker voorkomt? En wie controleert dat? Formeel is dat de Inspectie Verkeer & Waterstaat (IVW), die volgens de regelgeving door de bedrijven op de hoogte moet worden gesteld van defecten en andere voorvallen die de luchtwaardigheid van een toestel nadelig hadden kunnen beïnvloeden. Voor die meldingsplicht is gekozen om de toezichthouder de kans te geven in te spelen op trends die duiden op risico's. Maar uit de lijst van de KLM valt op te maken dat de IVW lang niet van altijd op de hoogte wordt gesteld. In de eerste zes maanden van 2005 had de KLM volgens de IVW 150 van de 563 interne voorvallen doorgegeven.

Dat is, stelt de IVW bij navraag, conform de regels. Uiteindelijk bepaalt de KLM zelf welke voorvallen worden doorgegeven. Deze zelfregulering zal nieuwe EU-regels sterk worden ingeperkt.

Dat dat niet louter bureaucratie is toont een voorval dat de KLM juist niet meldde aan de IVW. De KLM laat, net als andere luchtvaartmaatschappijen steeds vaker grote onderhoudsbeurten om economische redenen uitvoeren in China. Maar uit één van de meldingen blijkt dat bij het Chinese onderhoud aan twee toestellen fouten zijn gemaakt: bij diverse stoelen zijn verkeerde moeren en bouten aangebracht, op andere plekken ontbreken ze. ,,Het lijkt erop dat we meer energie moeten steken in het begeleiden van onze uitbestede activiteiten'', luidt achteraf het commentaar van QA. Maar gebeurt dat vaker, en op andere plaatsen in het vliegtuig? Kortom, wie toetst, onafhankelijk, de kwaliteit van het Chinese onderhoud?

Ben Ale, hoogleraar veiligheid in Delft, beaamt dat juist dergelijke voorvallen kunnen duiden op `systeemfouten'. ,,Als je geen stoelen kunt vastmaken, weet je waarschijnlijk ook niet hoe je de rest van het vliegtuig in elkaar moet zetten'', zegt Ale. ,,Een lerende organisatie detecteert zo'n systeemfout en reageert erop, bijvoorbeeld door te kijken of er ook fouten zijn gemaakt bij de vleugels of de motoren. Maar juist dit soort zaken zijn goed om te weten voor een inspectie, omdat die andere autoriteiten of maatschappijen kan inlichten. Dergelijke meldingen zijn voor de hele luchtvaart van belang.'' De IVW wil niet ingaan op de vraag of het niet nuttig zou zijn om zelf trendanalyses te maken en volstaat met de mededeling dat de KLM naar haar mening de kwestie van het Chinese onderhoud ,,goed oppakt''.

Maar de luchtvaartsector zelf lijkt de risico's wel degelijk te zien. Uit het binnenkort te verschijnen Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005, waarover deze krant zaterdag berichtte, blijkt dat sector een wezenlijke rol ziet voor de overheid. De luchtvaartautoriteiten, dus ook de IVW, moeten volgens de industrie voldoende zicht houden op het ,,werkelijke niveau'' van de veiligheid, en als vangnet fungeren voor verslechtering van de veiligheid in een economisch moeilijke tijd. Maar zij schoten volgens dat onderzoek ,,kwalitatief en kwantitatief'' tekort als het gaat om de coördinerende rol op het gebied van de luchtvaartveiligheid. Te weinig mensen en onvoldoende kennis door bezuinigingen en reorganisaties, luidde samengevat het oordeel.

Een KLM-woordvoerder reageerde gisteren op de aantijgingen vanuit het bedrijf en op het lekken van de lijsten met voorvallen naar deze krant. Volgens hem meldt de KLM ,,alles aan de IVW wat volgens de wet moet worden gemeld''. ,,Wij houden ons aan de wet. Dagelijks wordt hier getoetst of zaken gemeld moeten worden of dat klachten op een andere manier moeten worden verholpen. Waar 27.000 mensen werken gaat wel eens iets fout. Daar waar maatregelen moeten worden genomen, gebeurt dat.'' De KLM stelt dat de bronnen binnen het bedrijf een ,,rammelend verhaal'' vertellen ,,met als doel de onderneming slecht af te schilderen''. ,,In plaats van interne zaken naar de media te sturen kunnen werknemers beter contact opnemen met de directie'', zegt de woordvoerder.

Deel 1 van deze serie stond in de krant van

1 oktober en is na te lezen op www.nrc.nl. Op de website staan ook pagina's uit een lijst met voorvallen de KLM.