Immorele klassengeneeskunde

Die borstkanker viel mevrouw Jansen rauw op het lijf, zeker toen bleek dat er al uitzaaiingen waren. Een geluk bij een ongeluk was dat haar kankercellen veel HER-2 bevatten en daar hebben we tegenwoordig iets tegen. HER-2 zit aan het celoppervlak en helpt de cel om zich sneller te vermenigvuldigen. Het nieuwe middel trastuzumab, beter bekend onder de merknaam Herceptin (W&O-column 4 september 1999), zuigt zich vast aan HER-2, zodat HER-2 niet meer werkt. Dankzij die behandeling kunnen patiënten met HER-2-positieve kanker nu 7-9 maanden langer blijven leven. De Herceptin-behandeling is daarom opgenomen in de officiële richtlijnen voor de behandeling van kanker in Nederland.

Toch kreeg mevrouw Jansen geen Herceptin van haar dokter. Ze vroeg er ook niet om. Wist zij veel? Mevrouw Jansen is niet de enige. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft uitgezocht dat maar 40% van de patiënten die in aanmerking komen voor Herceptin ook werkelijk Herceptin krijgen. Daarbij treden absurde verschillen op tussen provincies: wie in Zeeland woont, maakt 86% kans om volgens protocol behandeld te worden; Friezinnen maar 6%. Zijn de Friese oncologen dan zo laks? Ik denk het niet. Geld is de reden, want een behandeling met Herceptin kost €750,- per week, de combinatie van Herceptin en Taxotere (docetaxel), de standaardbehandeling, ruim €4.000,- per 3 weken.

So what? Nederlandse patiënten zijn toch verzekerd en als ze een duur geneesmiddel nodig hebben, wordt dat toch vergoed? Dat denkt iedereen, maar dat is niet zo. In ons perverse vergoedingensysteem kan een ziekenhuis – na hard onderhandelen – maximaal 75% van een nieuw duur geneesmiddel als Herceptin vergoed krijgen. De resterende 25% of meer moet het ziekenhuis ophoesten uit eigen budget. Dat plaatst ziekenhuizen met veel borstkankerpatiënten voor een immoreel dilemma: patiënten onderbehandelen (een medisch eufemisme voor slecht behandelen) of failliet gaan.

De Herceptinproblemen blijven niet beperkt tot patiënten als mevrouw Jansen met uitgezaaide borstkanker. Dit jaar bleek namelijk dat Herceptin ook van nut is voor HER2-positieve borstkankerpatiënten zonder uitzaaiingen: als zulke patiënten direct na hun operatie met Herceptin worden behandeld, wordt de kans op uitzaaiingen binnen twee jaar na de operatie tot de helft gereduceerd. Om dit spectaculaire resultaat te bereiken moet wel tenminste een jaar lang Herceptin worden gespoten. Extra kosten: €39.000,-. De gespecialiseerde kankercentra in Nederland zijn begonnen om deze behandeling aan hun patiënten aan te bieden, maar waar het geld vandaan moet komen is nog onduidelijk.

Herceptin is maar één voorbeeld. Op de lijst van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, die voor mij ligt, staan 17 peperdure geneesmiddelen en er zitten er nog tientallen in de pijplijn van de farmaceutische industrie. Het gaat ook niet alleen om antikankermiddelen. In NRC Handelsblad van 17/9 stond een stuk over de bloedverdunner Plavix die de ziektekostenverzekeraars niet willen betalen; een patiënte die bij de rechtbank behandeling van haar darmziekte met het dure middel Remicade af wilde dwingen, kreeg in eerste instantie nul op het request.

Wat te doen? Een eerste stap in de goede richting is door minister Hogervorst eind juni gezet: hij heeft het vergoedingspercentage voor dure geneesmiddelen naar een vast percentage van 80% opgekrikt en het ook makkelijker gemaakt om nieuwe middelen op de lijst te krijgen. Dat helpt, maar ik betwijfel of het voldoende is. Nog altijd dreigt willekeur en klassengeneeskunde. Die willekeur bestaat al, zo blijkt uit de Herceptin behandeling – 6% in Friesland, 86% in Zeeland –, de klassengeneeskunde volgt. Wie gehaaid is, eist de dure behandeling op bij de rechter. Patiënten hebben volgens de Ziekenfondswet immers recht op goede zorg.

Wie rijk is gaat zo nodig naar het buitenland. Alle andere patiënten lopen het risico dat zij niet de beste behandeling krijgen, zolang het vergoedingspercentage niet naar 100% gaat.

Als er geen rem meer is op de introductie van nieuwe middelen, groeien de bomen dan niet de hemel in? Ik denk het niet, omdat de farma-industrie geen vrije hand heeft. In de eerste plaats worden nieuwe (dure) geneesmiddelen alleen geïntroduceerd als ze voordelen hebben boven de oude (goedkope). Dat gaat een enkele keer mis, omdat dokters niet goed opletten, of – nog zeldzamer – omdat de maatschappij niet goed let op onacceptabele vervlechting van de belangen van dokters en farma-industrie, maar dat zijn uitzonderingen. Het gros van de nieuwe middelen brengt verbetering voor de patiënt. Daar wordt in Nederland op toegezien door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en het College van Zorgverzekeringen.

In de tweede plaats is de periode, waarin een nieuw middel beschermd wordt door patent, eindig. Op de dag dat het patent afloopt komen er goedkope versies van hetzelfde middel beschikbaar, de generica. Ook grote farma-fabrikanten, zoals Novartis, produceren nu generica en die goedkope versies zijn niet minder dan het origineel. De hoge kosten van nieuwe pillen komen door het onderzoek. Basaal onderzoek om een nieuwe pil te ontwikkelen; onderzoek met proefdieren en mensen om te zien of de pil werkt en niet te veel bijwerkingen heeft. Voor een kopiepil hoeft nauwelijks onderzoek gedaan te worden en die pillen zijn dus goedkoop te maken.

In de derde plaats zit de overheid, zeker in Europa, op het vinkentouw om geneesmiddelenprijzen af te toppen. Wie een fantastisch nieuw middel tegen kanker ontwikkelt mag daar (ruim) voor worden beloond, maar niet onbeperkt. Geneesmiddelen vallen onder de eerste levensbehoeften en daar mag de overheid zich mee bemoeien. De fabrikant met zijn nieuwe wondermiddel is een monopolist en de overheid moet voorkomen dat monopolisten woekerwinsten maken, zeker in een markt waarin de consument geen keus heeft. Dat kan de overheid ook, de Wet Geneesmiddelenprijzen geeft de minister daar de mogelijkheid voor.

Een nog stringentere prijsbeheersing door de overheid heeft een beperkte opbrengst: De meest succesvolle farmabedrijven zitten op een winst van 25% van de omzet en besteden 25% aan verkoop. Als de overheid dit met prijsmaatregelen tot de helft terug brengt, kosten de nieuwe geneesmiddelen 25% minder. Dat hakt er niet echt in. Die 25% prijsdaling heeft wel bijwerkingen. De riante winstmarge van Pfizer, Novartis en Roche is namelijk niet karakteristiek voor de farma-industrie als geheel. Veel beginners komen nooit van de grond, bedrijven maken soms maar weinig winst en ook onder de grote jongens zijn er een aantal die structureel (Schering-Plough) of door incidenten (Merck,

Vioxx) weinig winstgevend zijn. Prijsbeheersing helpt dus niet echt en dat is ook niet zo erg. Van de totale kosten van de gezondheidszorg gaan maar 9% naar geneesmiddelen. Zelfs als daar 50% bij komt, nemen de zorgkosten maar 4,5% toe. Geen groot offer als daarmee klassengeneeskunde voorkomen kan worden.

Een beetje klassengeneeskunde is er natuurlijk altijd geweest in Nederland en die zal er ook blijven. Onze minister-president gaat braaf naar het dichtstbijzijnde provinciale ziekenhuis als hij een lelijke infectie aan zijn voet krijgt, maar de meeste ministers en bovenbazen weten toch de weg naar topcentra te vinden en via hun netwerk wat extra aandacht van topspecialisten te krijgen. Dat lijkt mij acceptabel. Dat de orthopedisch chirurg wat minder opgewonden raakt van de kwaaltjes van een 70-jarige tennisser dan van de beurse enkel van de topscorer van het Nederlandse voetbalelftal, daar kan ik in komen. Dat is geen echte klassengeneeskunde.

Wat nu echter dreigt is een fundamentele ongelijkheid, omdat wij in Nederland te labbekakkerig zijn om meer geld uit te geven voor nieuwe geneesmiddelen. Het kan zijn dat ik bevooroordeeld ben, omdat ik in het NKI-AVL werk en ook nog commissaris ben van een bedrijf, Schering, dat poogt nieuwe kankergeneesmiddelen te maken en te slijten (geen Herceptin, dat komt van Roche). Ik neem aan dat de lezer mans genoeg is om te beoordelen of dit een preek is voor eigen parochie of een kwestie van algemeen belang.

Mevrouw Jansen, die geen Herceptin kreeg, is inmiddels overleden aan haar borstkanker. Haar eerste kleinkind heeft ze net niet meer gezien.

    • Piet Borst