Geen dure pil, prompt hartaanval

Verzekeraars en cardiologen ruziën over het uitwisselen van patiënteninformatie. Gevolg: enkele duizenden hart- en vaatpatiënten krijgen hun bloedverdunner niet vergoed. Voorbode van een nieuw tijdperk?

Anne Jonkman uit Joure dacht dat hij de medewerker van zorgverzekeraar Delta Lloyd verkeerd had verstaan. Maar toen zei de jongen aan de andere kant van de telefoon het nog een keer. Hij zei: ,,Een dokter die zo'n duur middel voorschrijft is een klote-cardioloog.''

De 63-jarige technicus belde zijn particuliere zorgverzekeraar over vergoeding van de bloedverdunner Plavix. Hij moet de pillen een jaar lang slikken omdat hij eind augustus is behandeld aan zijn hart – twee stents moeten de aanvoer van bloed vergemakkelijken. De cardioloog heeft voor de medicijnen een machtiging afgegeven waarin hij verwijst naar de behandelrichtlijnen van de vereniging van Europese cardiologen.

Maar de zorgverzekeraar is van die doktersverklaring niet onder de indruk. Jonkman kan prima af met goedkopere aspirine, schreef Delta Lloyd op 9 september, zolang de cardioloog de verzekeraar niet uitgebreider informeert. En daarvoor moet hij niet een eigen machtigingsformulier gebruiken maar een formulier van de zorgverzekeraar.

Jonkman begrijpt er nog steeds niets van. Hoezo: zijn dokter een onbekwame cardioloog? Waarom slaat Delta Lloyd medische richtlijnen in de wind? En waarom zou hij zijn leven in de waagschaal leggen omdat de verzekeraar voor doktertje speelt? ,,Ze zijn goedkoper uit als ze een jaar lang elke maand mijn Plavix betalen dan wanneer ik met een hartinfarct opgelapt moet worden op de intensive care.''

Jonkman betaalt de bloedverdunner nu uit eigen zak, elke maand zestig euro, een jaar lang. En hij is niet de enige, weet de patiëntenvereniging Stichting Hoofd, Hart en Vaten. Consulente Marjolein de Booys schat dat ,,enkele duizenden'' hart- en vaatpatiënten de dupe zijn van dit steekspel tussen zorgverzekeraars en specialisten. Dat doet pijn, weet De Booys, in de portemonnee maar ook fysiek. ,,Ik heb hier een WAO'er van 47 jaar. Hij heeft twee stents gekregen, en een half jaar Plavix geslikt. Toen moest hij stoppen en binnen drie weken had hij een hartaanval omdat de stents waren dichtgeslibd. Daarna kreeg hij van de cardioloog levenslang Plavix voorgeschreven. Maar de verzekeraar vergoedt opnieuw een half jaar.''

Oorzaak van de strijd tussen verzekeraars en specialisten is de beperkte vergoedingsregeling van de dure bloedverdunner. De internationale medische behandelrichtlijn adviseert specialisten Plavix in veel meer gevallen voor te schrijven dan de vergoedingsregeling toestaat. Gevolg: een stroom formulieren waarin de betalende verzekeraars de voorschrijvende specialisten vragen om extra informatie, over bijvoorbeeld overgevoeligheid. Die gegevens hebben ze nodig om te beoordelen of ze de pillen moeten betalen.

Afgelopen mei bereikte het conflict een nieuw hoogtepunt. Toen besloot de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie verzekeraars niet langer extra patiënteninformatie te geven. De cardiologen volstaan met de mededeling dat ze de bloedverdunner voorschrijven ,,conform de internationale richtlijnen''. Ziektenkostenverzekeraars VGZ, De Friesland, CPZ en ONVZ nemen daar genoegen mee, maar de meeste andere niet. Die wijzen de vergoeding van Plavix op grote schaal af door de patiënt een briefje te sturen dat de voorschrijvend cardioloog niet mee wil werken.

Intussen is die patiënt de verliezer. Hij moet of het middel zelf betalen of genoegen nemen met een goedkoper, maar volgens de behandelend cardioloog medisch minder wenselijk medicijn. Want de verzekeraars houden voet bij stuk – zij kunnen niet anders dan de aanvraag toetsen aan de strenge vergoedingsregels, vertellen ze desgevraagd. En ook de cardiologen volharden in hun weigering verzekeraars extra informatie te geven zolang de minister die vergoedingsregels niet aanpast aan hun medische richtlijnen. ,,Wist u dat elke verzekeraar zijn eigen machtigingsformulier stuurt?'' reageert voorzitter Wybren Jaarsma van de NVVC. Hij vindt dat ,,een heilloze, bureaucratische geldverslindende werkwijze'' Een werkwijze, zegt hij, die inbreuk maakt op de competentie en integriteit van de medicus en de privacy van de patiënt. ,,Als we onze poot niet stijf houden, creëren we een precedent en gaat de zorgverzekeraar steeds vaker op onze doktersstoel zitten.''

Precies dat vreest cardioloog Willem Agema uit Deventer. Dit conflict, zegt hij, gaat over veel meer dan vergoeding van een dure bloedverdunner. Dit gaat over macht, over competentie van artsen, die in het licht van de nieuwe zorgwet en de toenemende invloed van verzekeraars onder druk staat. Centrale vraag is waar de controlebevoegdheid van de zorgverzekeraar ophoudt en de professionele autonomie van de dokter begint. ,,En wat mij betreft gaat de inmenging hier over de grens.''

Afgelopen maand kreeg de Deventer specialist verschillende machtigingsformulieren retour van zorgverzekeraars Achmea, Salland en Agis met het verzoek om meer informatie. Maar die geeft hij de verzekeraars niet. Niet omdat hij zijn patiënten wil dwarszitten (,,met pijn in mijn hart schrijf ik hier mensen met een mager pensioen Plavix voor'') maar omdat hij anders strafbaar is. Als ik mij niet aan de medische richtlijnen houd, zegt Agema, kan een patiënt mij aanklagen. ,,En ik schiet liever administratief tekort dan dat ik een slechte dokter ben.''

Een soortgelijke discussie verwacht de specialist ook over de merkloze cholesterolverlagers. Verschillende verzekeraars, waaronder Menzis, gaan artsen financieel belonen als ze goedkopere merkloze middelen gaan voorschrijven. Dat doen ze met goedkeuring van de minister. Want als je alles doet wat de patiënt wil en de artsen voorschrijven, is de ervaring van de bewindsman, rijzen de kosten de pan uit. Agema: ,,Ik begrijp dat financiële argument, maar wat me dwars zit, is het wantrouwen. Alsof artsen medische noodzaak niet van overdaad kunnen onderscheiden. In zo'n sfeer van achterdocht kan kwaliteit niet gedijen. En de eersten die daarvan het slachtoffer worden zijn de patiënten.''

Dat ervaart advocaat Nicole Kien uit Rotterdam. Zij werkt voor de Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening in Rotterdam, naar haar verwijzen patiëntenorganisaties hun leden door voor juridische hulp. De stichting is in acht weken tijd bijna tweehonderd procedures begonnen over Plavix. En de eerste succesjes zijn binnen. Kien: ,,Zolang de minister niet wil vergoeden conform de medische richtlijnen, mogen verzekeraars en specialisten hun conflict niet uitvechten over de rug van de patiënt. Als ze problemen hebben over het uitwisselen van informatie, moeten ze dat oplossen in hun contractuele relatie, met de maatschap of het ziekenhuis. Wat dat betreft is deze strijd een lakmoesproef voor morgen. Als zorgverzekeraars per 1 januari meer macht krijgen, zullen ze ongetwijfeld artsen meer voorschrijven wat ze moeten doen en laten.''

De raadsvrouw verwacht volgende week drie zaken aan de rechter voor te leggen. Intussen schrijft de patiëntenorganisatie een nieuw machtigingsformulier, vertelt consulente Marjolein de Booys. ,,We hopen dat dit de goedkeuring krijgt van én de specialisten én de zorgverzekeraars.''

Maar is het de taak van een patiëntenorganisatie voor bemiddelaar te spelen? De Booys: ,,Als niemand anders het doet, hebben we geen keuze. Want het mag niet zo zijn dat deze informatie-impasse hartpatiënten hun leven kost.''

    • Wubby Luyendijk