Huisarts, pas u aan

Het is nog niet doorgedrongen tot de beroepsgroep zelf en de politiek, maar het verschijnsel huisarts is aan het verdwijnen. Dat is opmerkelijk, want de afgelopen maanden stelden de huisartsen zich op als spil van het Nederlandse zorgstelsel. De beroepsgroep van de huisartsen is machtig en populair. Tijdens de acties van de huisartsen verschenen in kranten ingezonden brieven van tevreden patiënten vol lof over de huisarts die dag en nacht klaar staat voor zijn klanten. De Landelijke Huisartsen Vereniging LHV timmert aan de weg om het beeld in stand te houden van de centrale rol die de huisarts vervult als toegangsbewaker of poortwachter tot het medisch systeem. Nog steeds is het uitgangspunt van beleid en politiek het enigszins romantische beeld van de dokter die als een kleine zelfstandige zijn (soms haar, want zo'n 20 procent van de huisarts is vrouw) patiënten van de wieg tot het graf begeleidt, en altijd bereikbaar is als gesprekspartner over medische, sociale en psychische problemen.

De vraag is of die beelden nog kloppen. Vrijwel alle functies die de huisarts oorpronkelijk vervulde – begeleider van het gezin van de wieg tot het graf, bron van informatie, hulpverlener voor psychische en medische aandoeningen, adviseur over preventie, en doorverwijzer naar andere hulpverlening – zijn aan afkalving onderhevig. Steeds minder huisartsen helpen bij bevallingen thuis (en tweederde van de moeders krijgt haar kind in het ziekenhuis). Het overgrote deel van de Nederlandse ingezetenen woont in stedelijke gebieden, waar mensen regelmatig verhuizen. Dat betekent dat steeds minder mensen een levenslange relatie hebben met hun huisarts. De functie van de huisarts als bron van informatie over ziekte en gezondheid heeft ingeboet nu steeds meer mondige burgers op internet uitgebreide informatie kunnen vinden. Zelfhulpgroepen zijn niet alleen een bron van informatie, ze blijken voor veel patiënten ook een belangrijke therapeutische functie te vervullen. Ook zijn telefonische hulpdiensten in opmars die 24 uur per dag deskundig advies leveren. Naast de formele medische zorg heeft de alternatieve gezondheidszorg in de afgelopen decennia een hoge vlucht genomen. Na een wat aarzelend begin staan opnieuw de postorderapotheken klaar om geneesmiddelen thuis te bezorgen, nadat de huisarts per e-mail het recept heeft geschreven. Experimenten met gesprekken per e-mail tonen aan dat veel mensen goed in staat zijn om hun wensen en noden elektronisch aan de arts voor te leggen. Het is opvallend dat de Nederlandse artsen, uitzonderingen daargelaten, niet elektronisch met hun patiënten willen overleggen – ze krijgen er ook niet voor betaald.

Al deze veranderingen hebben gevolgen voor de beroepsuitoefening van de huisarts, maar het lijkt of de discussie over de rol van de huisarts een eeuw verandering heeft overgeslagen. Begin dit jaar ging het bestuur van de LHV akkoord met een voorstel van minister Hoogervorst voor een nieuw stelsel van betalingen voor de huisartsen. Het voorstel houdt in dat elke huisarts 52 euro ontvangt per patiënt, plus 9 euro per visite, in totaal zo'n 100 euro per ingeschreven patiënt. Gemiddeld bezoeken mensen ongeveer 5 keer paar jaar hun huisarts. Een huisarts met 2.300 patienten (de omvang van een `normpraktijk') begint dus met een omzet van ongeveer 230.000 euro per jaar. Daar gaan de kosten van pensioenvoorziening en praktijkkosten (ongeveer 80.000 euro) vanaf, maar daar komen allerlei extra betalingen bij voor specifieke dienstverlening zoals een griepprik, keuringen voor een rijbewijs, het verwijderen van wratten, hechtingen en andere kleine ingrepen.

Ook voor weekenddiensten, en voor ouderen en mensen uit achterstandswijken ontvangt de huisarts een toeslag. Daarmee heeft het gemiddelde inkomen van de Nederlandse huisarts het hoogste niveau van Europa bereikt. Die bedragen zijn gebaseerd op het scala aan beroepsactiviteiten van de huisarts in het midden van de vorige eeuw.

Het is hoog tijd om dat geheel van activiteiten en functies eens te herijken aan de hand van de 21ste eeuwse realiteit. Met uitzondering van de kernactiviteiten van medische hulpverlening en adviezen over preventie zijn de meeste andere activiteiten aan erosie onderhevig. Wanneer die uiteindelijk niet meer bij de huisarts blijven, zijn misschien wel veel minder huisartsen nodig – wel anders opgeleide. Huisartsen die hun patiënten aanmoedigen zelf eerst op internet te gaan zoeken en met hen in gesprek gaan over de zoekresultaten; die hen aanmoedigen per e-mail contact op te nemen; die vraagstukken van sociaal-psychisch karakter zo snel mogelijk doorverwijzen naar andere deskundigen; die de grenzen van het eigen kennen en kunnen erkennen. Kortom, huisartsen die alle middelen verkennen om de praktijk te moderniseren.

Uit experimenten is gebleken dat patiënten goed in staat zijn om zelf op een computer in de wachtkamer hun persoonlijke gegevens en informatie over klachten in te voeren. Dan lopen zij met een uitdraai de speekkamer binnen zodat de arts niet meer met de rug naar de patiënt gekeerd met twee vingers op z'n computer de patiëntgegevens hoeft in te tikken.

Een praktijkverpleegkundige kan in veel gevallen de eerste poortwachterrol van de arts overnemen omdat verpleegkundigen vaak beter luisteren dan artsen bij het stellen van de eerste diagnose. Er staan in Nederland meer dan 100 ziekenhuizen met een bezettingsgraad lager dan 70 procent. Die hebben dus genoeg ruimte om het dure systeem van weekendposten van huisartsen over te nemen door een combinatie van eerstehulp en 24-uurs huisartspost.

Stuk voor stuk betekenen deze voorstellen dat werk verschuift van de huisarts naar anderen, ook naar de patiënt. Op dit moment is meer dan 70 procentvan alle huisartsen man, maar dat verandert snel. Ruim 60 procent van alle studenten in opleiding is vrouw. Die willen vaak korter werken om werk en privé-leven te kunnen combineren. Misschien is dat wel een zegen, want dat lagere urental zal dwingen tot aanpassing in de praktijkvoering van huisartsen en dat is hoog tijd.

Dr. Kieke G.H. Okma was tot september 2004 ambtenaar bij het ministerie van VWS en is als visiting professor verbonden aan de Katholieke Universiteit Leuven en vanaf dit najaar als visiting fellow aan het Hanse Institut Bremen.