Angst, remmers en griep

Ongerust over een mogelijke grieppandemie, slaan regeringen medicijnen in. Intussen legt een groeiend aantal burgers en bedrijven zijn eigen voorraad aan. Over het nut van dit hamstergedrag zijn deskundigen verdeeld.

NAARMATE wetenschapsjournalist Bruno van Wayenburg meer hoorde en las over het oprukken van de agressieve vogelgriep vanuit Zuidoost-Azië naar Rusland, en wellicht verder naar Europa, wilde hij iets doen. ``Mijn indruk was dat de Nederlandse overheid niet echt haast maakte'', zegt Van Wayenburg, van huis uit natuurkundige. Na enig onderzoek benaderde hij een bevriende arts, hij vertelde over zijn zorgen en eind juli kreeg ``met een beetje overtuiging'' een recept voor zichzelf, zijn partner en hun twee kinderen. Het medicijn, Tamiflu, schafte hij vervolgens in een apotheek in zijn woonplaats Leiden aan. Voor 28,49 euro per doosje. Mocht de griep deze winter inderdaad in Nederland uitbreken, dan heeft hij in ieder geval virusremmers voor zichzelf en zijn gezin.

Er zijn er meer die zich zorgen maken. De Gezondheidsraad adviseerde minister Hoogervorst van Volksgezondheid dit voorjaar om snel vijf miljoen kuren virusremmers te bestellen. Uit voorzorg. Het alternatief, wachten met bestellen totdat een pandemie echt uitbreekt, was geen optie omdat de medicijnen dan waarschijnlijk nergens ter wereld meer te krijgen zouden zijn, door de overstelpende vraag. Volgens de Gezondheidsraad zou de overheid met een flinke voorraad virusremmers een griepuitbraak in Nederland kunnen vertragen, wellicht duizenden levens kunnen redden, en de ontwrichting van de samenleving beperken. Minister Hoogervorst heeft de bestelling inmiddels geplaatst. Maar omdat de fabrikanten van de meest gewilde virusremmers nog meer bestellingen binnen kregen, duurt het nog een tot twee jaar voordat Nederland zijn medicijnen binnen heeft. Zo lang wil niet iedereen wachten.

Nederlandse bedrijven met Aziatische vestigingen schaffen hun eigen voorraden aan. Dat zeggen woordvoerders van het ministerie voor Volksgezondheid (VWS) en van farmacieconcern Roche, de fabrikant van griepremmer Tamiflu. Particulieren, zoals journalist Van Wayenburg, doen hetzelfde. Voorlopig nog op kleine schaal.

Dat de Gezondheidsraad zich plotseling zorgen maakt over een grieppandemie heeft een paar redenen, legt hoogleraar virologie Ab Osterhaus van de Erasmus Universiteit in Rotterdam uit. Osterhaus was lid van de Raadscommissie die minister Hoogervorst het advies gaf om vijf miljoen doses griepremmer in te slaan – in Rotterdam staat hij aan het hoofd van een internationaal gerespecteerd laboratorium dat zich al jaren in griepvirussen specialiseert. Een grieppandemie is op zich weinig bijzonders, zegt Osterhaus. Volgens huidige inzichten ontstaat hij eens in de tientallen jaren, als een griepvirus opduikt waartegen bijna niemand ter wereld afweer heeft. De nieuwe virusvariant gaat sneller, en meestal ook heviger rond dan de jaarlijkse `gewone' griepepidemie.

Tijdens de laatste pandemieën, in 1957 en 1968, beperkten de gevolgen zich tot een extra `zwaar' griepseizoen, met een verhoogde sterfte in risicogroepen zoals ouderen, zuigelingen en diabetici. Maar het kan ook anders: in 1918 en 1919 golfde de Spaanse Griep over de wereld. Betrouwbare tellingen ontbreken, maar volgens schattingen werd een op de drie wereldburgers ziek en stierven zeker twintig, misschien wel veertig miljoen mensen, op een wereldbevolking van nog geen twee miljard. Of de Spaanse Griep vandaag even catastrofaal zou verlopen, is onduidelijk. Zeker in rijke landen kunnen complicaties beter worden behandeld. Anderzijds zijn er nu meer ouderen en mensen met een verzwakt immuunsysteem. Bovendien heeft de recente uitbraak van SARS laten zien hoe een nieuw, ernstig virus een samenleving snel kan ontregelen. In de zwartste scenario's storten de economie en de gezondheidszorg in, en moeten soldaten medicijntransporten beschermen.

tijgersHoe pandemische griepvirussen ontstaan, is niet helemaal duidelijk. Eén theorie zegt dat het vaak combinaties zijn van vogel- en mensenvirussen, ontstaan in varkens die met de twee typen tegelijk besmet kunnen raken.

Van het H5N1-vogelgriepvirus dat sinds 1997 in Azië rondwaart, is inmiddels duidelijk dat het vanuit pluimvee ook rechtstreeks mensen ziek kan maken. De ruim honderd mensen die tot nu toe ziek werden, hadden vrijwel allemaal intensief contact met pluimvee. De helft van hen overleed. In Thaise dierentuinen blijken zieke tijgers met vogelgriep andere tijgers te kunnen besmetten. Mocht een toekomstige H5N1-variant zich ook tussen mensen kunnen verplaatsen, dan lijkt een pandemie onafwendbaar.

Of het H5N1-virus zich zo aan de mens kan aanpassen, is onbekend. Evenmin is duidelijk of het in dat geval nog even dodelijk zou zijn, of verzwakt tot een relatief milde griep. Osterhaus: ``Het valt niet te voorspellen. Dan is de vraag wat je moet doen. Het is voor mij als met brandblussers: je koopt er één voor het geval je huis in brand vliegt. Misschien gebeurt dat nooit. Maar dat betekent niet dat je geen blusser moet kopen.''

Minister Hoogervorst besloot griepremmers te kopen, als onderdeel van een brede voorbereiding op een eventuele pandemie. Kort geleden vroeg hij offertes aan bij twee farmaceutische bedrijven voor de aankoop van 4,8 miljoen extra kuren virusremmers bovenop de bestaande voorraad van 220.000. Op historische gronden schatte de Gezondheidsraad dat niet meer dan 30 procent van de Nederlanders ziek zou worden, zodat met 5 miljoen kuren in principe elke zieke zou kunnen worden voorzien.

De bestelling heeft haken en ogen. Omdat de farmaceutische industrie niet genoeg capaciteit heeft om elk land snel te voorzien, geldt de regel `wie het eerst komt, die het eerst maalt'. Hoewel Nederland redelijk vooraan in de rij staat, kan het nog één tot twee jaar duren voordat de order helemaal is geleverd.

Maar dus niet iedereen wil zo lang wachten. Nederlandse bedrijven met vestigingen in Azië schaffen eigen vooraadjes aan, zegt Roche, één van de twee fabrikanten. Ook Nederlandse ambassades in Azië kregen deze zomer op eigen verzoek voorraadjes virusremmers opgestuurd, zegt woordvoerder Dirk-Jan Vermeij van het ministerie van buitenlandse zaken. Voor iedere medewerker is er één kuur, te gebruiken na overleg met de bedrijfsarts in Den Haag als in het betreffende land een pandemisch virus doorbreekt.

In Nederland doen particulieren hetzelfde - vooralsnog op zeer kleine, maar niettemin duidelijk meetbare schaal. Hoewel sinds het voorjaar geen griep voorkwam, verkocht Roche, de fabrikant van virusremmer Tamiflu, afgelopen zomer in Nederland gemiddeld `'enkele duizenden' kuren per maand, zegt Hein Wilsens, woordvoerder van Roche Nederland, met de grootste piek in augustus. Ongeveer de helft ging naar bedrijven met personeel in risicolanden, schat Roche, de andere helft belandde bij particulieren. Roche spreekt van een `marginaal hamstereffect', bevestigd door een groeiend aantal mensen dat rechtstreeks naar de fabrikant belt om naar te virusremmers vragen. Volgens de wet mogen de middelen echter alleen worden verkocht op voorschrift van een dokter - een regel waaraan niet elke apotheek zich in de praktijk lijkt te houden.

De professionele gezondheidszorg is niet blij met de particuliere hamsteraars, maar drukt zich over het algemeen gematigd uit. De VWS-woordvoerder noemt hamsteren ``niet noodzakelijk, omdat de overheid genoeg inslaat om een epidemie te kunnen beheersen''. Zolang individuele hamsteraars de collectief benodigde voorraden niet direct in gevaar brengen, zal het ministerie ze echter niet tegenhouden, zegt hij. Of dat moment zal aanbreken, hangt ervan af of de drang tot hamsteren verder groeit. Volgens fabrikant Roche is er ``zowel lokaal als internationaal voldoende Tamiflu voorradig om een normale epidemische situatie het hoofd te bieden, inclusief een zekere hamsterbehoefte'', zegt de woordvoerder van het bedrijf.

richtlijnHet Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) vindt het inslaan van griepremmers niet zinvol. Het genootschap is sowieso geen liefhebber van deze medicijnen, laat wetenschappelijk medewerker Louwrens Boomsma weten. Hij schreef in 2003 de bijgestelde richtlijn voor de behandeling van griep. Daarin noemt hij middelen als Tamiflu `voor de huisartsenpraktijk van weinig klinisch belang'. Omdat er op dit moment zelfs geen sprake is van griepverschijnselen, ziet hij helemaal niet in waarom mensen griepremmers zouden opslaan. ``Het standpunt is duidelijk, wij raden dit af'', laat Boomsma per e-mail weten. Hij besluit zijn bericht door te verwijzen naar het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, waarin de Belgische arts-epidemioloog Luc Bonneux in juli de aanschaf van een nationale voorraad virusremmers `geldverspilling' noemde.

Bonneux werkt bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg in Brussel, waar hij in opdracht van de Belgische regering de kosteneffectiviteit van medische ingrepen onderzoekt. In een toelichting op zijn artikel zegt hij geen bijzondere kennis te hebben op griepgebied. Hij heeft zich nog niet door virologen laten voorlichten. Maar dat een nieuwe pandemie buitengewoon ernstig zal zijn, gelooft hij niet. Bonneux heeft nog niets gezien wat daarop wijst. Hij gelooft ook niet dat bestaande griepremmers de sterfte door zo'n virus zouden kunnen reduceren. De grote bestellingen die overheden plaatsen, vergelijkt hij met het meedoen aan de lotto: de kans is klein dat de investering wordt terugverdiend. ``Die pakweg 100 miljoen euro kun je beter besteden aan basale gezondheidszorg, dan weet je zeker dat je er extra levensjaren voor patiënten voor terugkrijgt'', zegt hij aan de telefoon. Over particulieren die medicijnen inslaan, windt hij zich minder op. ``We staan ook toe dat mensen Ferrari's kopen.''

Joost Ruitenberg, bijzonder hoogleraar Internationale Volksgezondheid aan de VU in Amsterdam en tevens lid van de Gezondheidsraad, heeft wél problemen met hamsteraars. ``Je kunt het misschien niet verbieden, maar principieel keur ik het af'', zegt hij. Ruitenberg vindt dat individuen iets van de schaarste naar zich toetrekken. Daarmee ontnemen ze de overheid de mogelijkheid om op het Uur U de epidemie te beheersen via een strakke regie. ``Ik zou zeggen, heb vertrouwen in wat de overheid bedacht heeft om, gezien de schaarste, op het juiste moment zo efficiënt mogelijk met de beschikbare middelen om te gaan'', zegt hij.

Ted van Essen, huisarts, grieponderzoeker bij de Universiteit Utrecht èn lid van de commissie van de Gezondheidsraad, is evenmin blij met hamsteraars. Hij vindt de behoefte echter wel verklaarbaar. ``De één reageert ongelovig op een dreiging, de ander voelt angst en wil iets doen om die af te dekken'', zegt hij. Als huisarts heeft hij nog maar één verzoek gehad, van een stewardess die op Azië vloog. ``Dat vond ik eigenlijk wel redelijk'', zegt Van Essen. De meeste van zijn collega's zullen, na enig aandringen, ook wel door de knieën gaan, verwacht hij.

Collectieve, centrale opslag is om vele redenen te verkiezen boven individuele medicijnkastjes, verwoordt Van Essen de opvatting van de Gezondheidsraad. ``Het is goedkoper en langduriger op te slaan. Wie doosjes in de kast zet, moet over vijf jaar misschien weer nieuwe kopen. En het is lastig mensen te leren wanneer ze het moeten gebruiken. De kans is groot dat velen het zouden nemen bij iets wat in werkelijkheid een verkoudheid is. Volgens epidemiologen zou het met thuisvoorraden ook niet lukken de pandemie gericht te vertragen. En dat is het primaire doel: de grootste ziektepiek afvlakken, en zo de ontwrichting beperken.''

Nederlanders zullen er dus op moeten vertrouwen dat ze op het beslissende ogenblik, wanneer de koortsthermometer oploopt en de keel begint zeer te doen, in korte tijd een loket zullen vinden waar hen een doosje griepremmers wordt uitgereikt. De omvang van de hamsterdrift zal afhangen van de vraag hoevelen hun gezondheid in overheidshanden willen leggen, en hoe waarschijnlijk men de pikzwarte scenario's uiteindelijk zal vinden.

Journalist Van Wayenburg schat de kans dat hij zijn doosjes Tamiflu de komende jaren zal moeten aanspreken bescheiden in - tussen de 0,1 en een procent. Van Essen komt hoger uit. ``Ik hoor de virologen zeggen dat de dreiging reëler wordt. De kans op een ernstige pandemie ergens de komende tien jaar? Tussen de 1 en 10 procent.''

Viroloog Osterhaus waagt zich niet aan getallen. Zelf heeft hij meestal wel een doosje Tamiflu in de buurt, maar dat is mee omdat hij in zijn werk relatief veel kans loopt op virale besmettingen. Tegen pessimistische particulieren die een doosje thuis willen hebben, heeft hij geen principieel bezwaar. ``Iedereen moet met z'n geld doen wat hij wil'', zegt Osterhaus. Om er direct aan toe te voegen: ``Maar dat betekent níet dat ik iedereen adviseer het te doen.''

    • Peter Vermij