Financieel kan niet alles in ziekenhuizen

Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) heeft besloten nieuwe geneesmiddelen tijdelijk toe te laten op voorwaarde van onderzoek in de praktijk van alledag. Het is een kleine stap in de goede richting, menen Frans F.H. Rutten en Adri Steenhoek.

De tot nu toe bescheiden kosten van geneesmiddelen in ziekenhuizen behoren tot het verleden. Vroeger drukte het systeem van `functiegerichte budgettering' ziekenhuizen binnen strakke financiële kaders. Hierdoor was een rustige kostenontwikkeling van daar gebruikte geneesmiddelen gewaarborgd. De overheid bleek door ingrijpen in de prijzen van geneesmiddelen en door het tijdelijk helemaal niet vergoeden van bepaalde nieuwe geneesmiddelen in staat de kostenontwikkeling te reguleren.

Zo'n 10 jaar geleden veranderde deze situatie: het eerste dure geneesmiddel paclitaxel (Taxol) werd op de markt geïntroduceerd. De behandeling van borst- en eierstokkanker zou sterk verbeterd kunnen worden. Hiermee brak een nieuw tijdperk aan. Ziekenhuizen werden geconfronteerd met patiënten die via de rechter behandeling met Taxol afdwongen en de verschillen tussen ziekenhuizen in het gevoerde beleid werden zichtbaar.

Jarenlang getouwtrek tussen het ministerie van VWS en de ziekenhuizen leidde tot de introductie in 2002 van de tijdelijke beleidsregel dure geneesmiddelen. Elk ziekenhuis moest apart onderhandelen over de compensatie van de kosten van dure geneesmiddelen. Dat dit een bron zou kunnen worden van ongewenste ongelijkheid tussen ziekenhuizen, was te voorzien.

Taxol was de voorhoede van een nieuw type geneesmiddel. Deze geneesmiddelen kwamen binnen een groot spanningsveld op de markt: de wens van patiënten om snel over deze nieuwe middelen te kunnen beschikken en de vaak magere wetenschappelijke documentatie stonden meer en meer haaks op elkaar. De traditionele manier van beoordelen en toelaten tot de dagelijkse praktijk bleek niet meer echt bruikbaar.

Onder druk van de omstandigheden stelde de toenmalige minister van VWS, Els Borst, een subsidie van 50 miljoen gulden voor twee jaar beschikbaar. Dit bedrag was geschat op basis van het aantal verwachte patiënten dat met Taxol zou worden behandeld. Voorwaarde was wel dat binnen die twee jaar werd uitgezocht of Taxol echt een betekenisvolle levenswinst gaf.

Na twee jaar bleek dat het aantal patiënten veel te hoog was ingeschat en er werd maar 30 miljoen gulden uitgegeven. Meten van de kwaliteit van leven kwam helemaal niet van de grond, omdat de expertise daarvoor ontbrak. Wat we leerden van de Taxol-geschiedenis was dat het onder voorwaarden specifiek financieren van een nieuw geneesmiddel een goede zet is. Maar ook bleek dat nog veel systematiek ontbreekt voor een goede beoordeling van de therapeutische waarde in de praktijk.

Anno 2005 bestaat nog steeds geen complete databank met cijfers van het geneesmiddelengebruik in alle Nederlandse ziekenhuizen. Steeds dienen op basis van de gegevens van ad hoc gehouden enquêtes nieuwe beleidsbeslissingen te worden genomen.

Bij een analyse van de cijfers die nu beschikbaar zijn over de ontwikkeling van de kosten van de dure geneesmiddelen, slaat de schrik je om het hart. Bij ongewijzigd beleid zal in 2010 in Nederland 500 à 600 miljoen euro nodig zijn voor de (slechts) twaalf middelen die op dit moment officieel de status `duur' hebben. Dit bedrag is vergelijkbaar met de huidige omzet van alle geneesmiddelen in alle ziekenhuizen samen. Dit roept een aantal vragen op.

Waarom moeten deze nieuwe geneesmiddelen zo duur zijn?

We zien de uitgaven van de farma-industrie aan onderzoek en ontwikkeling snel oplopen en we zien het aantal nieuwe geneesmiddelen teruglopen, dus een rekensommetje is snel gemaakt. Maar de farma-industrie lokt zelf de vraag uit waarom nieuwe geneesmiddelen zo duur moeten zijn. Welke relatie is er met de therapeutische waarde? Zijn er grote verschillen in Europa? Is een wettelijke prijsmaatregel voor dit type geneesmiddelen interessant, haalbaar en onafwendbaar?

Hoe komen de nieuwe richtlijnen en protocollen tot stand die de toepassing van deze middelen aanbevelen?

Zorgverzekeraars hebben de plicht om zorg die ,,in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is'' te vergoeden. Verzekerden hebben daar aanspraak op. Maar als het daarbij om dure zorg gaat, komt de manier waarop die ,,kring der beroepsgenoten'' afspreekt wanneer en hoe die nieuwe middelen moeten worden toegepast, vanzelf in de schijnwerpers te staan. Wordt er in multidisciplinair verband volgens een transparant beslismodel afgewogen of een nieuw middel al direct een plaats verdient? Welke criteria en gegevens worden daar bij gebruikt? Met welke bestaande therapie wordt er vergeleken? Het zal toch niet zo zijn dat elk ziekenhuis dat zelf gaat bekijken? Welke onzekerheden signaleert men?

Wordt ook in de praktijk van alledag het verwachte resultaat van deze middelen gehaald?

Het onderzoek met nieuwe geneesmiddelen is in Nederland streng gereguleerd en dat is op zich een goede zaak. Het gevolg is wel dat dit onderzoek gebeurt bij streng geselecteerde patiënten, die maar een deel uitmaken van de patiëntengroep die we in de dagelijkse praktijk zien. De resultaten die we in die praktijk van alledag zien, zouden dan ook best eens anders uit kunnen vallen. Een nieuw middel zou wel eens minder effectief kunnen zijn of meer bijwerkingen kunnen hebben dan wordt verwacht. Dat de minister nu heeft verplicht om die resultaten vast te leggen en landelijk te evalueren, mag een doorbraak worden genoemd. Gevolg zou zelfs kunnen zijn dat een nieuw middel na enige tijd weer van de markt moet verdwijnen. Zijn we al klaar voor dat `uitkomstenonderzoek'? Is de wil aanwezig om de resultaten die in elk ziekenhuis worden behaald, openbaar te maken en in een gezamenlijke databank onder te brengen? Heeft de minister budget gereserveerd om die dataverzameling te starten? Is er geld om die gegevens te bewerken? Zou de farma-industrie uit haar verplichting om ook onderzoek te doen met nieuwe middelen nadat ze op de markt zijn gekomen, hier een financiële bijdrage moeten geven? Moeten patiëntenorganisaties het voortouw nemen, omdat vooral zij belang hebben bij behandeling met geneesmiddelen waarvan precies bekend is welk nuttig effect en welke bijwerkingen ze hebben?

Stel dat het allemaal klopt, kan de maatschappij dan nog om het vaststellen van `afkappunten' heen?

Stel nu eens dat die nieuwe middelen echt zo duur moeten zijn als ze nu zijn, dat ze strikt worden toegepast volgens wetenschappelijk verantwoorde protocollen en richtlijnen en dat precies bekend is welke therapeutische waarde ze hebben en welke schade ze daarbij aanrichten. Stel dat bij het toepassen van deze middelen de kosten per gewonnen levensjaar bijvoorbeeld 50.000 euro zouden zijn. En stel dat de Nederlandse samenleving over vijf jaar per jaar 600 miljoen zou moeten betalen voor twaalf geneesmiddelen. Mag men dat aan de samenleving vragen?

Ziekenhuizen worden in hoog tempo en steeds als eerste geconfronteerd met het probleem van dure innovaties in de zorg. Geneesmiddelen zijn op dit punt niet uniek. Er wordt ook veel nieuwe, dure diagnostische apparatuur ontwikkeld. Je kunt op voorhand aanvoelen dat het eindresultaat van de maatschappelijke discussie over de inzet van deze apparatuur zal zijn dat financieel niet alles kan van wat technisch mogelijk is. Het is geen populaire klus dus om hierbij het voortouw te nemen.

De beslissing van de minister met betrekking tot de dure geneesmiddelen is een kleine stap in de goede richting. Maar het is een gemiste kans indien in het debat tussen de minister en de Tweede Kamer de wens tot een verdere en integrale maatschappelijke afweging niet zou doorklinken.

Dr. Frans F.H. Rutten is hoogleraar gezondheidseconomie aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) ErasmusMC, Rotterdam. Dr. Adri Steenhoek is hoogleraar specialistisch geneesmiddelenbeleid.

    • Adri Steenhoek
    • Frans F.H. Rutten