Een veranderplan voor de kleine dikke Rubens

Dikke kinderen zijn niet langer overgeleverd aan de onwetendheid of onkunde van hun ouders. Jeugdartsen gaan zich met overgewicht bemoeien. Meer bewegen, beter ontbijten.

Lieneke is zes jaar en weegt 35 kilo als ze naar een medisch kinderdagverblijf gaat. Daar gaat ze ook in bad. Maar de bikini moet aan, heeft ze met haar moeder afgesproken. Want Lieneke schaamt zich bij het uitkleden. En zwemmen mag van haar moeder niet meer – dan blijven haar haren de hele dag nat.

Nu, een jaar later, is Lieneke van het dagverblijf af. Haar moeder kreeg ruzie met de leiding. Ze heeft de behandeling gestopt. Intussen is Lieneke aangemeld bij de Raad voor de Kinderbescherming. Uit het dossier: ,,Er zijn zorgen over de ontwikkeling van Lieneke. Zij vertoont opvallend aandachtvragend en zelfbepalend gedrag. Daarnaast is er sprake van toenemend overgewicht. In het ziekenhuis is daarvoor geen medische verklaring gevonden.'' En: ,,Moeder schrijft het probleem toe aan het `vasthouden' van spanningen.''

Is overgewicht een reden om kinderbeschermers in te schakelen? De Tilburgse juriste Melanie van den Berg en orthopedagoog Liesbeth Groenhuijsen vinden van wel, schrijven ze in het Tijdschrift voor Familie- en Jeugdrecht. Ze bekeken zeven dossiers over dikke kinderen bij de Raad voor de Kinderbescherming, waar Groenhuijsen werkt, ook dat van Lieneke en een zestienjarige jongen van 161 kilo ,,in een levensbedreigende situatie''. Want ook kinderen kunnen bezwijken aan hun gewicht. Zo stierf vorig jaar in Engeland een peuter van drie aan een hartverlamming. Ze woog 38 kilo – 15 kilo is aanbevolen.

De onderzoekers constateren dat overgewicht in de rapportages van de kinderbescherming ,,geen structurele rol speelt''. Ten onrechte, vinden ze. Overgewicht veroorzaakt medische en sociale problemen. Dikke kinderen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, ouderdomsdiabetes en vormen van kanker. Dikke kinderen worden vaker gepest en hebben meer leer- en gedragsproblemen. Als ouders stelselmatig weigeren hun kind gezonde voeding te geven en meer te laten bewegen, dan moet de Raad ingrijpen, schrijven ze. Want zulke ouders zijn onverantwoord bezig. Melanie van den Berg: ,,Hun kleine Rubens moet door de rechter beschermd worden.''

Oprechte bezorgdheid of bemoeizorg? Remy Hira Sing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg aan het VU medisch centrum in Amsterdam, neigt naar het laatste. De rechter inschakelen omdat een kind ernstig overgewicht heeft, gaat hem een stap te ver. Je moet de ouders niet bestrijden, zegt Hira Sing, maar het overgewicht. ,,En dan kan je het beste samen een plan maken.''

Toch: dikke kinderen kunnen niet kiezen voor gezond gedrag en hun ouders wel. Dat klopt, zegt Hira Sing, maar je kunt ouders alleen aanspreken op hun verantwoordelijkheid als ze weten wat de dikmakers zijn, wat hun kinderen moeten doen en laten. Begrijpen ze de ingewikkelde etiketten? Leggen ze geld opzij voor een sportclub? Is light cola echt zo gezond? Is tien minuten buiten spelen per dag genoeg?

Heel veel ouders weten nu niet wat ze met een dik kind aan moeten, zegt Hira Sing, en dus passen ze hun opvoeding daar niet op aan. Vergelijk het met roken. Een jaar of tien geleden deed de hoogleraar onderzoek naar borstvoeding. Een schrikbarend aantal moeders nam tijdens het voeden een sigaret. Ze wisten niet dat meeroken ook schadelijk was. Hira Sing: ,,Ik denk dat er bij veel ouders nog te weinig kennis is over overgewicht. Dat vertelt niemand hen nu.''

Maar dat verandert met ingang van het nieuwe schooljaar. Dan zullen de jeugdartsen van thuiszorgorganisaties en GGD's overgewicht bij twee- tot vijftienjarigen door het hele land op dezelfde manier gaan signaleren en behandelen. Een kind dat ernstig te zwaar is, wordt via de huisarts doorverwezen naar de kinderarts. Voor kinderen die te zwaar zijn maar nog geen ernstig overgewicht hebben, komt er een `overbruggingsplan'. Zij komen samen met hun ouders drie keer terug bij de GGD. Aan de hand van een eet- en beweegdagboek stellen jeugdarts of verpleegkundige, ouders én kind een `veranderplan' op. Daarin staan afspraken over minder gezoete (fris)drank, elke dag meer bewegen en ten minste een uur buitenspelen, maximaal twee uur tv-kijken of computeren, en meer en beter ontbijten. Op het moment dat ouders niet gemotiveerd zijn, worden ze uitgenodigd voor een apart gesprek. En los daarvan wordt bij ouders met baby's het belang van borstvoeding nog eens benadrukt, omdat er steeds meer aanwijzingen zijn dat moedermelk overgewicht helpt voorkomen.

Hoogleraar Hira Sing staat aan de basis van deze aanpak, samen met twee onderzoekers van het Kenniscentrum Overgewicht aan het VUmc. Ze maakten het plan op basis van literatuuronderzoek, gesprekken met wetenschappelijke experts en jeugdartsen met praktijkervaring en twee pilotstudies. Toch is het wetenschappelijk gezien niet onomstreden. Want nog geen enkele maatregel is effectief gebleken. Maar voor die kritiek is Hira Sing niet gevoelig: ,,Als je niks probeert, valt er ook niks te bewijzen. En belangrijker: dan geven we een hele generatie kinderen op.''

Datzelfde doet hij als hij geconfronteerd wordt met het commentaar op de methode om overgewicht vast te stellen. Dat doen jeugdartsen nu op basis van de verhouding tussen lichaamslengte en lichaamsgewicht, de zogeheten body mass index (BMI). Die methode is minder betrouwbaar dan bijvoorbeeld de onderwatermeting en mri-meting, vertelt mede-onderzoekster en epidemioloog Carry Renders. ,,Alleen zijn die methoden voor een schoolarts niet toepasbaar.'' Collega-onderzoekster en jeugdarts Anneke Bulk: ,,En dan kan je ook overgewicht bepalen als je de middelomtrek meet bij een normale uitademing. Maar doe dat maar eens betrouwbaar bij kinderen.'' Hira Sing: ,,Met de jeugdgezondheidszorg houden we vast aan de BMI.''

Intussen zijn veel GGD's projecten begonnen tegen overgewicht. Ze wilden zelf wat ondernemen, want steeds meer kinderen pasten niet meer in de groeidiagrammen. In Rotterdam krijgen kinderen op negentig basisscholen, in overwegend achterstandswijken, vanaf september elke dag gym. Amsterdamse scholen proberen hun leerlingen via sportschoolclubs aan het bewegen te krijgen. In Amstelveen gaan jeugdverpleegkundigen op huisbezoek bij kinderen met overgewicht. Elders delen scholen groente en fruit uit en geven ze kinderen en ook hun ouders les over het belang van goede voeding en beweging. En met hulp van het Voedingscentrum beginnen steeds meer middelbare scholen het project `Gezonde Schoolkantine'.

Hira Sing juicht die initiatieven toe – zolang de projecten onderling goed worden afgestemd en grondig worden geëvalueerd. ,,We zitten nu in een bewustwordingsproces. We moeten het probleem in de markt zetten. Met consultatiebureaus, schoolartsen, met ouders, met gemeentelijke organisaties, de landelijke overheid en met bedrijven.'' Daarom is hij ook op bezoek gegaan bij McDonald's en de frisdrankproducenten. Om zijn aanpak te ,,marketen'', zoals hij zelf zegt. Als hij die multinationals gaat bestrijden, verliest hij: hun reclamebudget is vele malen hoger. Bovendien: dan komen ze geïsoleerd te staan en is de kans groot dat de kinderen nog dikker worden.

Dus doet Hira Sing er alles aan de multinationals te winnen voor zijn plannen. De eerste overlegrondes stemmen hoopvol. ,,Met de frisdrankindustrie zijn er gesprekken gaande over etiketten waarin de drank wordt afgeraden aan kinderen jonger dan vier. Met McDonald's praten we over beweegspeeltjes die kinderen meekrijgen als cadeautjes. En verder werk ik met Coca Cola aan een plan om een hip gezond drankje á la Breezer op de markt te zetten.''

En alsof dat nog niet genoeg is: de professor onderzoekt ook in hoeverre de BTW op fast food verhoogd kan worden van 6 naar 19 procent. ,,De vetbelasting is niet haalbaar vanwege Europese regelgeving, maar dit moet mogelijk zijn. Waarom belasten we een hamburger niet evenredig aan een glas bier? En laten we dan met de opbrengsten fruit en groente subsidiëren.''

Zal het helpen? Hira Sing is ,,positief'' zegt hij. Laatst nog: hij liep op station Leiden toen hij een schattig meisje in een wit jurkje tegen haar moeder hoorde zeggen: `Nee mam. We nemen niet de roltrap. We gaan lopen.' Bovendien, zegt Hira Sing, is het stelsel van jeugdgezondheidszorg met consulatiebureaus en schoolartsen die kinderen tot hun 19de jaar elf keer zien, uitermate effectief gebleken als het om preventie gaat. De inentingen tegen meningokokken – binnen een paar dagen was de jeugd ingeënt. Consultatiebureaus adviseerden om baby's op de rug in plaats van de buik te laten slapen en binnen twee jaar was het aantal gevallen van wiegendood teruggedrongen van tweehonderd naar een tiental. Hira Sing: ,,Zo'n systeem werkt als het gaat om bewustwording.''

Maar Lieneke en de ernstig dikke kinderen? Voor hen komt voorlichting te laat. Wat moet met hen gebeuren? Hira Sing: ,,Dat is onze volgende opdracht. Sommige ziekenhuizen hebben al poli's speciaal voor dikke kinderen, er zijn speciale zomerkampen, het astmacentrum Heideheuvel in Hilversum heeft een afdeling speciaal voor dikke kinderen. Maar ook voor de ernstig dikke kinderen moeten we een landelijke standaard ontwikkelen. En ik denk dat we dan uitkomen op intensieve groepscursussen

met begeleiding van kinderartsen, jeugdgezondheidszorgwerkers, kinderpsycholoog, een diëtist en een fysiotherapeut.''