Artsen laveren tussen lijden en overlijden

Nederland regelde eerst euthanasie en heeft nu pas oog voor de zorg aan stervenden. Die volgorde bevreemdt dokters. Waarom zou je iemand doden die nog maar kort en pijnloos te leven heeft?

Stel: iemand is ongeneeslijk ziek en heeft ondraaglijke pijn. Hij heeft verklaard die pijn niet te willen meemaken. Zijn arts brengt hem onder narcose en geeft een spierverslapper. Binnen enkele minuten overlijdt hij in narcose, omdat hij niet meer kan ademen.

Stel: iemand heeft nog hooguit een week te leven en heeft ondraaglijke pijn. De arts geeft hem morfine en mogelijk een slaapmiddel. De patiënt gaat rustiger ademen, is zich niet meer bewust van pijn, angst, of benauwdheid. Een versnelde dood kan een neveneffect zijn, maar dat hoeft niet.

In het eerste geval pleegt de arts euthanasie, het tweede is palliatieve sedatie. Het een is doden op verzoek, het ander geneeskunde. Het openbaar ministerie maakte het onderscheid niet.

Arts Peter Vencken (32) werd onlangs in hoger beroep vrijgesproken van dood met voorbedachten rade. Hij had een stikkende, oude man morfine en een slaapmiddel gegeven, waarna de man overleed. Justitie had de zaak in hoger beroep doorgezet om juridische grenzen te stellen. Dood door palliatieve sedatie bleek niet te bewijzen. In Oostende is dit weekeinde een Belgische arts aangehouden in een vergelijkbare zaak.

Palliatieve sedatie is niet meer dan dat een arts de pijn, angst of vermoeidheid bij een patiënt wegneemt door zijn bewustzijn te dempen. Dat gebeurt pas als een arts er eerst alles aan heeft gedaan om hem beter te maken. Als iemand binnen ongeveer een week zal sterven, brengt de arts hem in slaap. Vooralsnog kunnen artsen het nog niet eens worden over wat onder goede palliatieve sedatie wordt verstaan. Een commissie van artsen, juristen en ethici is in opdracht van artsenorganisatie KNMG bezig er landelijke richtlijnen voor te ontwikkelen. Tot die tijd werken dokters met richtlijnen van kankercentra in het oosten en midden van het land. Daarin staat waaraan een arts zich moet houden, maar ook dat hij er van af mag wijken.

Iemand laten slapen is maatwerk, zeggen deskundigen, en niet alleen bij stervenden. Een man bij wie, na een ernstig motorongeluk, een luchtpijp moet worden ingebracht, heeft meer slaapmiddel nodig als hij jong is, zwaar, gespierd, en/of een hoge bloeddruk heeft. En bij een patiënt die er toch al slecht aan toe is, is iedere ingreep riskant. ,,Met palliatieve sedatie laveer je constant tussen lijden en overlijden'', zegt hoogleraar pijnbestrijding Ben Crul van het UMC St. Radboud in Nijmegen. ,,Je geeft een patiënt genoeg medicatie om niet te hoeven lijden, te weinig om te overlijden.''

Nederland regelde eerst dat mensen op verzoek konden sterven en komt nu pas toe aan goede zorg voor stervenden. Een vreemde volgorde, vindt Crul. ,,In het buitenland was dat niet uit te leggen. Nederland koos euthanasie als oplossing voor dit soort situaties.''

De kwaliteit van de manier waarop een stervende in slaap wordt gebracht is afhankelijk van de ervaring van een arts en de manier waarop de zorg aan stervenden in een ziekenhuis is geregeld.

Wouter Zuurmond, hoogleraar pijnbestrijding aan het VU medisch centrum, vindt dat er in ziekenhuizen en onder artsen meer aandacht zou moeten zijn voor het sederen van stervenden. Zuurmond is ook medisch directeur van hospice Kuria in Amsterdam. Daar komen mensen om te sterven. Hij zegt: ,,Als palliatieve sedatie goed gebeurt, is euthanasie vrijwel overbodig.''

Als stervenden goed worden verzorgd, zouden ze minder behoefte hebben aan euthanasie. De praktijk in Kuria is daar volgens hem een voorbeeld van. Landelijk overlijdt 2,7 procent van alle mensen na euthanasie. In Kuria, een van de oudste hospices, blijkt dat 0,7 procent van de patienten voor euthanasie kiest, die overigens niet in de hospice plaatsvindt.

Pas toen er meer kritiek kwam op de euthanasiepraktijk kwam er meer aandacht voor palliatieve zorg. Eerst na uitzending van de documentaire Dood op verzoek in 1995 waarin een huisarts voor de camera euthanasie pleegt bij een man die aan de terminale spierziekte ALS lijdt. Crul: ,,Je kan tegen een patiënt zeggen `u gaat over een maand stikken' en hem vervolgens op verzoek doden. Je kan hem ook je mobiele telefoonnummer geven en zeggen dat, mocht hij in zo'n situatie terechtkomen, jij ervoor zorgt dat hij een zachte dood zal hebben door sedatie.''

In 1995 kwamen er zes gespecialiseerde centra voor palliatieve zorg. In 2003 was er opnieuw aandacht voor het onderwerp, toen toenmalig voorzitter De Wijckersloot van het college van procureurs-generaal sedatie aan euthanasie gelijk stelt. Nu zijn het de rechts- en tuchtzaken tegen Vencken die artsen doen discussiëren.

Hoogleraren Crul en Zuurmond zeggen niet tegen euthanasie te zijn. Ze vinden dat er primair goede zorg moet worden verleend. Sedatie, zeggen de pijndeskundigen, bestrijdt ongeveer 95 procent van alle ondraaglijk lijden in de stervensfase. Er zijn echter casussen (jong en ongeneeslijk ziek, neurologische aandoening, wanhopig) waarbij de dood een oplossing is. Als patiënten in goede conditie zijn en ondanks een ongeneeslijke ziekte en lijden nog een goede levensverwachting hebben is palliatieve sedatie ontoereikend. Een patiënt wordt in slaap gebracht als hij nog hooguit een week, twee weken te leven heeft.

In tegenstelling tot enkele belangenorganisaties voor euthanasie vindt Crul niet dat iedereen zomaar recht heeft op euthanasie. ,,Ik had laatst een discussie met de voorzitter van zo'n vereniging, die vond dat iemand drie uur voor zijn lijden euthanasie mocht krijgen, als die dat wilde. Dat vind ik volkomen onacceptabel. Voor een arts is het heel zwaar om euthanasie te plegen. Je ziet iemand van roze naar blauw verkleuren en na zes minuten is het een dode. Au fond heeft dat niets met geneeskunde te maken. Integendeel.''

Een vraaggesprek met Peter Vencken dat afgelopen zaterdag in NRC Handelsblad verscheen, is te lezen op www.nrc.nl.

    • Esther Rosenberg