Geef psychiaters in ziekenhuizen de ruimte

De scheiding die in de afgelopen vijftig jaar is ontstaan tussen de psychiatrie en andere medisch specialismen moeten worden opgeheven, vindt F.J. Huyse.

Treinmachinisten en psychiaters hebben één ding gemeen: zij moeten zich behelpen met een infrastructuur die ontoereikend is voor de huidige behoefte. Marktwerking heeft de dienstverlening van de spoorwegen aangetast, net als de zorg voor psychiatrische patiënten. Dit is het gevolg van een beleid dat vijftig jaar geleden is ingezet en is uitgegaan van een scheiding tussen lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg (GGZ).

De psychiatrie moest humaner en toegankelijker worden. Grootschalige gestichten in bos en duin zijn opgesplitst in kleinere voorzieningen in en nabij de steden. Ambulante zorg (RIAGG) en algemene psychiatrische ziekenhuizen met op elkaar afgestemde behandelprogramma's moesten de hulpverlening coherenter maken. Ten slotte is de psychiatrie uit de reguliere financiering voor de geneeskunde gehaald.

De onbedoelde neveneffecten van deze reorganisaties tekenen zich de laatste jaren steeds scherper af. De goede lichamelijke zorg die patiënten destijds in de gestichten ontvingen van gestichtshuisartsen, internisten en `zenuwartsen' (psychiaters/neurologen) is verdwenen. Psychiaters in opleiding worden niet langer getraind in de lichamelijke geneeskunde. Slechts als zij hiervoor specifieke interesse hebben, kunnen zij een keuzestage doen.

Door de scheiding van lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg is bovendien een kloof ontstaan tussen psychiaters in de GGZ en psychiaters die op psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) werken, ook wel ziekenhuispsychiaters genoemd.

Gesterkt door nieuwe epidemiologische inzichten begonnen ziekenhuispsychiaters begin jaren negentig te streven naar aanpassingen van hun dienstverlening. Hierdoor zou het mogelijk worden patiënten met zowel ernstige lichamelijke ziekten als psychische stoornissen samen met andere medisch specialisten te behandelen. Deze noodzakelijke ontwikkeling in de gezondheidszorg werd in de kiem gesmoord, doordat de helft van de zestig PAAZ'en uit de ziekenhuizen verdween als gevolg van de toenmalige reorganisaties in de GGZ en de veranderde financiering.

Hierdoor hebben andere medisch specialisten nauwelijks nog psychiaters binnen handbereik. Bovendien is in de GGZ een cultuur ontstaan die afwijkt van die in de algemene gezondheidszorg.

Intaketeams hebben de plaats van intercollegiale verwijzing ingenomen en regionalisering heeft geleid tot een sterk beperkte vrijheid van artsenkeuze. De mogelijkheid om zeer ingewikkelde patiënten te verwijzen naar een arts in een andere regio, is zo goed als afgesneden. Medisch specialisten kennen de psychiaters niet meer, of kunnen ze niet vinden als gevolg van alle fusies.

Tegelijkertijd heeft onderzoek van de afgelopen twintig jaar aangetoond dat een derde van alle patiënten in algemene ziekenhuizen behalve lichamelijke klachten ook psychische stoornissen heeft die vaak nauw verweven zijn met hun lichamelijke ziekte. Bijvoorbeeld chronisch zieken met angst- en depressieve stoornissen, patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten, verslaafden met lichamelijke ziekten en lichamelijk kwetsbare ouderen met (beginnende) dementie. Deze groep zal alleen nog maar groter worden. De Wereld Gezondheids Organisatie verwacht dat depressie, na hart- en vaatziekten, over enkele jaren de belangrijkste invaliderende aandoening in de gezondheidszorg zal zijn en de grootste kostenpost zal vormen.

Juist door de combinatie van lichamelijke ziekte en psychische stoornis worden de diagnostiek en behandeling complexer en de risico's voor arbeidsongeschiktheid groter, wat expertise van specialisten vergt. Een belangrijk bijkomend probleem is dat dergelijke patiënten vaak tot de kwetsbaren in de samenleving behoren. Zij zijn geen mensen die te hoop lopen. Zij beklimmen geen barricades, omdat een psychische stoornis zoveel schaamte oproept en nog steeds stigmatiserend is.

De Commissie-Smits, in 1995 ingesteld door de toenmalige minister van Volksgezondheid Borst, signaleerde deze hiaten in de gezondheidszorg in haar rapport 'Ziekenhuispsychiatrie; over de grenzen heen'. Ziektekostenverzekeraars en het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie legden destijds de bevindingen en aangedragen alternatieven naast zich neer. De overheid liet het over ,,aan de krachten in het veld''. De gevolgen zijn bekend.

De overheid heeft in de afgelopen twee jaar maatregelen genomen: de financiering van de zorg wordt weer hetzelfde als in de rest van de geneeskunde en de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ'en) mogen niet verder worden opgeheven. Hiermee lijkt de afbraak van de ziekenhuispsychiatrie een halt te zijn toegeroepen. Maar dit gaat niet ver genoeg. Het schrijnend tekort aan PAAZ'en is een feit. Op dit moment merken assistenten die in opleiding zijn voor psychiater en zich willen bekwamen in de zorg voor dergelijke complexe patiënten, hoe moeilijk het is om een stageplaats in het algemeen ziekenhuis te vinden.

Nu, tien jaar later, zien ziekenhuispsychiaters nog steeds levensgrote problemen. Voor de patiënten en voor het vak. Dit kan ten goede worden gekeerd als de ziekenhuispsychiatrie de ruimte en de middelen krijgt zich te ontwikkelen.

In de Verenigde Staten heeft de ziekenhuispsychiatrie sinds 2004 de status van subspecialisatie verworven, `psychosomatic medicine'. In Duitsland en Oostenrijk kent men al jaren de psychosomatisch specialist: psychiaters, internisten, gynaecologen en neurologen, die zijn opgeleid om patiënten met gecombineerde stoornissen geïntegreerd te behandelen. Wil men in Nederland voor deze kwetsbare patiëntengroep `zorg op maat' bieden, dan zal men de in de afgelopen vijftig jaar ontstane scheiding tussen de psychiatrie en andere medisch specialismen moeten opheffen.

In algemene ziekenhuizen moeten poliklinische en klinische voorzieningen worden opgezet waar multidisciplinaire teams deze patiënten geïntegreerde diagnostiek en behandeling kunnen bieden en waar artsen (psychiaters, internisten, neurologen, huisartsen) opgeleid kunnen worden.

Dr. F.J. Huyse is psychiater en consulent integrale zorg. Hij is verbonden aan de afdeling algemene interne geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen.