De huisarts schrijft steeds vaker voor wat de verzekeringsmaatschappij voorschrijft

De huisartsen gaan staken. Vóór meer geld en tegen de macht van de zorgverzekeraar. Zijn hun grieven terecht?

Huisarts Luc de Vries uit Diepenheim had een patiënt met slokdarmkanker. De man, die ongeveer 80 kilo woog, verloor twee tot drie kilo per maand. De Vries schreef hem drinkvoeding voor, dan zou hij minder snel afvallen. Maar de zorgverzekeraar vond de man nog dik genoeg. Hij kreeg de drinkvoeding pas vergoed toen hij al sterk vermagerd was. ,,Zo'n verzekeraar blokkeert mijn beleid'', zegt Luc de Vries. ,,Ik schrijf dat niet voor niets voor, iemand voelt zich dan minder ziek.''

Huisarts Gienus de Jonge uit Markelo vroeg voor een van zijn patiënten een speciaal matras aan. De vrouw at slecht en bewoog nauwelijks. De Jonge wilde voorkomen dat zij doorligwonden kreeg. De zorgverzekeraar wees het verzoek af. Er moest eerst sprake zijn van doorligwonden voor zo'n matras zou worden verstrekt. ,,Maar die doorligwonden moet je juist voorblijven'', zegt de Jonge. ,,Anders heb je kans op een infectie. Elke arts of verpleegkundige weet dat je zo'n matras inzet voordat het zover is.'' De medewerkster die bij de zorgverzekeraar tot afwijzing besloot, wist het kennelijk niet. Toch had zij het voor het zeggen.

De huisartsen staken. Vanaf woensdag sluiten ze voor drie dagen hun praktijk. Ze zeggen dat ze dat doen omdat ze volgend jaar meer werk moeten doen, terwijl ze daar minder geld voor krijgen. Over een deel van het geld dat ze nu automatisch krijgen, moeten ze vanaf volgend jaar met de zorgverzekeraars onderhandelen. Dat zij nog iets terugzien van dat geld, daar hebben de huisartsen geen vertrouwen in. Dat heeft onder meer te maken met ervaringen als die van Luc de Vries en Gienus de Jonge. Verzekeraars, zeggen de huisartsen, hebben geen kennis van zaken en handelen dingen af volgens hun regeltjes. Toch proberen ze ons nu al voor te schrijven wat wij moeten doen en laten. Als ze nog meer zeggenschap krijgen over ons inkomen, wordt dat vele malen erger. En dat gaat ten koste van de patiënt.

Hebben de huisartsen gelijk? Minister Hoogervorst (Volksgezondheid) vindt dat de zorgverzekeraars juist meer invloed moeten krijgen op de manier waarop huisartsen hun werk doen. Zorgverzekeraars zijn bedrijven, ze hebben er belang bij niet te veel geld uit te geven. Dat motiveert hen volgens Hoogervorst de gezondheidszorg op een `rationele' manier te organiseren. En dat moet, anders blijven de kosten zo sterk stijgen dat die zorg straks niet meer te betalen is. Staken huisartsen misschien uit nostalgie, naar de tijd dat zíj het in de spreekkamer voor het zeggen hadden?

Wratten

Huisartsen hadden tot voor kort met niemand iets te maken, en zeker niet met de zorgverzekeraar. Dat was maar een betaalkantoor, dat hun het geld gaf waar ze recht op hadden. Voor een plattelandsarts als Maarten van Bemmel uit De Goorn werkt dat eigenlijk nog steeds zo. Hij stuurt Univé, waar 90 procent van zijn patiënten is verzekerd, rekeningen voor verrichtingen die buiten het ziekenfondsabonnement vallen, zoals kleine chirurgische ingrepen of een bevalling. ,,Dat wordt in het algemeen goed vergoed.'' Meer contact heeft hij niet met Univé. Zelfs van enige controle op zijn declaraties heeft hij nog nooit iets gemerkt. Dokter Van Bemmel heeft, zegt hij, volledige vrijheid van handelen.

Anders wordt het, wanneer de huisarts iets gedaan wil krijgen van de zorgverzekeraar. Huisarts Anton Smulders uit het Limburgse Montfort wilde een hogere vergoeding voor het aanstippen van wratten. Wegens nieuwe veiligheidsvoorschriften moest hij een nieuw vat aanschaffen, à 380 euro, dat elke maand door een bedrijf wordt gevuld met vloeibare stikstof, à 35 euro. ,,Wij kregen per aangestipte ziekenfondspatiënt 2,50 euro vergoed. Ik leed daar verlies op.''

Volgens Smulders wilde verzekeraar CZ na lang aandringen 50 cent meer betalen, wat hij niet genoeg vond. Tot hij de verzekeraar voorrekende hoeveel duurder het alternatief was: de wratten van zijn patiënten laten aanstippen door de huidarts in het ziekenhuis. Daarvoor staat vanaf volgend jaar een bedrag van 164 euro per jaar. Nu krijgt Smulders 3,50 euro per aangestipte patiënt. De wratbesprekingen hadden, zegt hij, driekwart jaar geduurd.

Bij dokter Hoekstra uit Rheden duurt het onderhandelen nog langer. Hij is zestig jaar en kan zijn zware nachtdiensten niet meer opbrengen. Tijdens zo'n dienst vervangt hij 120 huisartsen in Rheden, Arnhem, Oosterbeek en Dieren. ,,Na zo'n nacht moet mijn praktijk een dag dicht en duurt het drie dagen voor ik weer lekker in mijn vel zit.'' Hoekstra wilde graag een seniorenregeling opnemen in zijn contract met de verzekeraar. Daarbij worden oudere huisartsen vrijgesteld van nachtdiensten, zonder dat dit wordt afgewenteld op hun jongere collega's. De zorgverzekeraar neemt dan acht keer per jaar de kosten van een waarnemer voor zijn rekening.

Hoekstra's verzekeraar ging niet op zijn verzoek in. Maandenlang hoorde hij niets en legde geld toe op een arts die zijn nachtdiensten waarnam. Toen liet de verzekeraar per brief weten dat hij een paar duizend euro gekort zou worden als hij een contract zónder seniorenregeling niet zou tekenen. Begin 2005 schreef Hoekstra uit frustratie een brief naar de bestuursvoorzitter van de verzekeraar. Dat hielp: de contractmanager huisartsenzorg en de interne ombudsman kwamen bij hem op bezoek. Ze legden uit dat zij, net als de meeste andere zorgverzekeraars slechts drie contractmanagers voor alle huisartsen in dienst hadden. Daarom hadden ze dit niet afgehandeld zoals zou moeten. Maar nu kwam het goed: binnen vier weken zou hij zijn nieuwe contract krijgen, mét seniorenregeling. Dat, zegt Hoekstra, is nu tien weken geleden.

Plassen van afix

Erger nog dan de zorgverzekeraar die het laat afweten is, vanuit het gezichtspunt van de huisartsen, de omgekeerde situatie: de zorgverzekeraar die iets van hén wil en hen daartoe kan dwingen. Jeanette Caljouw-Vos (35) heeft net als alle huisartsen in Ridderkerk een `praktijkondersteuner' in dienst, Sandra. Zij controleert en behandelt chronisch zieke patiënten. Met diabetespatiënten bespreekt ze eens in de drie maanden wat ze eten, ze meet hun bloeddruk en suikergehalte en stelt zonodig de medicatie bij. ,,De gemiddelde suikerwaarde van onze patiënten is met de komst van Sandra gedaald'', zegt Caljouw.

Aan het eind van het jaar loopt Sandra's contract af. Op een vergadering begin dit jaar deelde de zorgverzekeraar Caljouw mee dat hij Sandra niet meer zou betalen, tenzij aan bepaalde voorwaarden werd voldaan. ,,Als de huisartsen in Ridderkerk hun praktijkondersteuners wilden behouden, moesten ze vanaf 1 januari meer goedkope medicijnen voorschrijven'', zegt Caljouw. Wie volgend jaar niet ten minste 80 procent van de maagzuurremmers en 60 procent van de cholesterolverlagers `goedkoop voorschrijft', krijgt minder geld voor een praktijkondersteuner. Of helemaal niets. Caljouw: ,,Een win-winsituatie noemde de zorgverzekeraar dat. Maar ík win er niets bij.''

Het `goedkoper voorschrijven' is een van de strijdpunten tussen zorgverzekeraars en huisartsen. Zoals ook bij veel andere onderwerpen is er op het eerste gezicht overeenstemming. De Landelijke Huisartsenvereniging sprak ongeveer twee jaar geleden met het ministerie en Zorgverzekeraars Nederland af dat huisartsen minder merkgeneesmiddelen, zogeheten specialités, voor zouden schrijven, en meer goedkopere merkloze alternatieven, ook wel generieke middelen genoemd. Die afspraak staat. Het gaat mis als de zorgverzekeraars met meer of minder zachte drang proberen huisartsen eraan te houden.

Zorgverzekeraar CZ, met veel verzekerden in Limburg, Noord-Brabant en Zeeland, nam in het huisartsencontract over 2005 op dat het aantal specialités jaarlijks minder dan tien procent moet zijn van het totaal aan voorgeschreven medicijnen. Overschrijdt een huisarts dit aantal, zegt CZ-woordvoerder Dirk-Jan Westerwoudt, ,,dan zullen we in gesprek treden''.

Dit voorjaar kwam CZ bovendien met een `module optimaal geneesmiddelengebruik'. Huisartsen die daarvoor kiezen, bepalen volgens Westerwoudt zelf het geneesmiddel van hun voorkeur voor een bepaalde kwaal. Dat mag natuurlijk geen duur merkmiddel zijn, bevestigt hij, bij ,,vreemde keuzes'' volgt ,,discussie''. Als de huisartsen vervolgens altijd dat middel voorschrijven, krijgen ze aan het eind van het jaar een financiële beloning van maximaal 3.000 euro per praktijk. Westerwoudt: ,,Dan zijn ze zinnig en zuinig bezig en krijgt de patiënt het beste middel.'' Tot nu toe hebben volgens hem honderd huisartsen belangstelling getoond, van de in totaal 1.500 met wie CZ zaken doet. ,,Maar het is nog nieuw. We verwachten veel nieuwe aanmeldingen als de huisartsenacties voorbij zijn.''

Iemand als de Nijmeegse huisarts Pim Roovers moet van dergelijke arrangementen niets hebben, ook al kan hij er financieel beter van worden. ,,Zij [de zorgverzekeraars] zijn dan bezig mijn voorschrijfbeleid te beïnvloeden. Ik heb alleen te maken met het individuele belang van de patiënt.'' Ook Harke Bruins (53), 31 jaar huisarts in Bodegraven, vindt dat de huisartsen vrij moeten zijn om merkmiddelen voor te schrijven wanneer zij dat willen. De goedkopere middelen zijn volgens hem niet altijd precies gelijk aan de duurdere. ,,De cholesterolremmer simvastatine is in principe een goed middel, maar sommigen krijgen daarvan wat meer last van bijwerkingen, spierklachten bijvoorbeeld. En sommige patiënten plassen wel goed bij afix (merk) en met furosemide (merkloos alternatief) onvoldoende. In de merkloze middelen zit dezelfde basisstof maar die wordt door verschillende fabrikanten soms net weer anders verwerkt.''

Verzekeraar VGZ, die huisartsen ook geld biedt in ruil voor goedkoop voorschrijven, benadrukt dat uitzonderingen altijd mogelijk blijven. ,,Als het goed is, is het generieke middel gelijk aan de specialité'', zegt een woordvoerder. ,,Als dat niet zo is, en iemand is er bijvoorbeeld allergisch voor, dan moet een huisarts natuurlijk het merkmiddel kunnen voorschrijven.''

Maar, zeggen de huisartsen, dat wordt ons wel steeds moeilijker gemaakt. Bijvoorbeeld omdat apothekers, los van de huisartsen, met zorgverzekeraars afspraken maken over het afleveren van zoveel mogelijk goedkope medicijnen. ,,Als ik besluit een merknaam voor te schrijven'', zegt huisarts Bruins uit Bodegraven, ,,zal de apotheker de patiënt tóch de generieke variant geven. Als de patiënt protesteert, zal de apotheker met de patiënt in discussie gaan en aanvoeren dat het toch echt hetzelfde medicijn is. Als de patiënt echt op zijn strepen gaat staan, zal de ene apotheker daaraan toe geven, de ander niet. Doet hij dat wel, dan moet ik opnieuw een verklaring afgeven aan de verzekeraar, dat ik mij ervan bewust ben dat ik een merkmiddel voorschrijf. Dat is weer extra werk.''

Witte jas

Huisartsen voeren de groeiende macht van de zorgverzekeraars aan als een van de voornaamste redenen voor hun staking. Nieuw is dat niet, zegt Morris Tabaksblat, oud-bestuursvoorzitter van Unilever die vier jaar geleden een rapport schreef over de financiering van de huisartsen voor minister Borst. ,,Ook toen was er al een enorme achterdocht bij de huisartsen naar de zorgverzekeraars en het ministerie toe'', zegt Tabaksblat. Dat was koudwatervrees, denkt hij. ,,De zorgverzekeraars waren een makkie voor de huisartsen en ze waren bang dat dat in vrije onderhandelingen moeilijker zou worden.'' Maar Tabaksblat ziet nu ook een belangrijk reëel obstakel voor overeenstemming. ,,Er moet een uitweg zijn uit het conflict. Tot nu toe is nog altijd niet geregeld wat er gebeurt als bij een conflict de huisarts en de zorgverzekeraar er samen niet uitkomen. Er zou een ombudsmanachtige man of vrouw of instantie moeten komen voor bindende arbitrage.''

Hoogleraar huisartsgeneeskunde Wim Stalman vindt de verstoorde relatie tussen verzekeraars en huisartsen ,,heel zorgelijk''. ,,De werking van het nieuwe zorgstelsel is gebaseerd op vertrouwen, huisarts en zorgverzekeraar moeten met elkaar kunnen onderhandelen. Dat vertrouwen is er niet.'' Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht contracten te sluiten met de huisartsen. Die contracten, zo blijkt, zijn dit jaar massaal niet ondertekend. Bij VGZ heeft zeventig procent van de huisartsen niet getekend, bij CZ tachtig, melden de woordvoerders.

,,Ik lees ze niet eens'', zegt huisarts Maarten van Bemmel. ,,Het is zo ingewikkeld, zó'n pak papier.'' Tot nu toe heeft dit geen nadelige gevolgen gehad, de betalingen gaan gewoon door. Maar dat wordt anders, zegt directeur Martin Bontje van Zorgverzekeraars Nederland. ,,Als een huisarts bewust niet tekent, krijgt hij straks alleen nog geld per ingeschreven patiënt en per consult. Al het extra geld, voor patiënten die meer tijd kosten, voor extra handelingen als bevallingen, of voor een praktijkondersteuner, dat krijgt hij dan niet. En dan gaat hij minder verdienen dan nu.''

Een diepere reden voor de staking is volgens Wim Stalman dat het niet alleen de verzekeraars zijn die de autonomie van de huisartsen aantasten. De afgelopen jaren zijn ook de patiënt, de inspectie, de rechter zich met zijn vak gaan bemoeien, en ook de wetenschappelijke huisartsenvereniging, door steeds gedetailleerder voor te schrijven hoe een huisarts moet handelen. ,,Vroeger wist de dokter wat goed voor u was'', zegt Stalman. ,,Dat is niet meer vanzelfsprekend. Artsen kregen door dat het niet meer alleen ging om de kennis van de dokter en de noden van de patiënt, maar ook om de wensen en soms zelfs eisen van de patiënt. Ze moesten een tikje consumentengedrag op de koop toe nemen.''

De huisarts was een van de eerste artsen die zijn witte jas afwierp, waarmee hij duidelijk wilde maken dat hij gelijkwaardig is aan de patiënt. Hij introduceerde het begrip shared decisionmaking: de patiënt vertelt over zijn probleem, de dokter wendt zijn expertise aan en samen beslissen ze wat goed is voor de patiënt. Het aantal klachten en rechtszaken tegen huisartsen nam toe. ,,En nu komen de zorgverzekeraars ook nog aan hun professionele autonomie.''

Daarmee, zegt Stalman, is voor de huisartsen de maat vol.

Vernevelmedicijnen

Gaan de bemoeienissen van de zorgverzekeraars ten koste van de patiënt? We vroegen de huisartsen naar harde voorbeelden hiervan. Die hadden ze niet. De man met slokdarmkanker uit het begin van dit artikel kreeg zijn drinkvoeding, al betaalde hij die eerst enige tijd zelf. Het antidoorligmatras voor de patiënt van dokter De Jonge kwam er ook, op tijd, nadat de huisarts bezwaar had gemaakt.

Maar de huisartsen schetsen wel een bedenkelijke tendens. Huisarts Luc de Vries noemt het voorbeeld van een terminale borstkankerpatiënte van 41 jaar, die uitzaaiingen had in de longen en zo benauwd was dat ze vernevelmedicijnen nodig had, medicijnen die je kan inademen. ,,Die maak je met een machientje dat 80 euro kost. Maar die machientjes zijn geïndiceerd voor astma en mevrouw had kanker. De verzekeraar heeft toen een beslistermijn genomen van zes weken voor ze besloten die vernevelaar te vergoeden.'' De Vries heeft het apparaatje in de tussentijd zelf bekostigd, zegt hij. Via de verzekeraar werd het thuisbezorgd. Toen was ze al twee dagen dood.

Eind vorig jaar vroeg De Vries een `persoonlijk alarm' aan voor een 83-jarige, alleenstaande vrouw. Hij schatte in dat ze weleens zou kunnen vallen. Maar verzekeraar Amicon berichtte de vrouw op 29 december dat ze niet aan de criteria voldeed. De criteria waren:

- Er bestaat een duidelijke noodzaak om in geval van nood medische of technische hulp van buitenaf in te roepen.

- U bent op uzelf aangewezen.

- U kunt in een noodsituatie de teleoon niet zelfstandig bedienen.

Op 2 februari dit jaar werd de vrouw onderkoeld en niet aanspreekbaar in haar huis gevonden, nadat ze op haar hoofd gevallen was. Vervolgens lag ze volgens De Vries zestien dagen in het ziekenhuis en nu staat ze op de wachtlijst voor een verzorgings- of verpleeghuis. Zo bang is ze voor een volgende val. ,,Als iemand zijn billen wil laten liften, ja,'' zegt De Vries. ,,betaal dat in hemelsnaam zelf. Maar daar heb ik het niet over. Hoe zou je in hemelsnaam kunnen frauderen met een persoonlijk alarmeringssysteem?''

Dit soort voorbeelden zal toenemen, vrezen de huisartsen, als de huisartsen per 1 januari veel sterker dan nu contractueel gebonden zijn aan de zorgverzekeraars en dus afhankelijker van ze zijn.

Kijk maar hoe dat nu al bij ons gaat, zegt fysiotherapeut Hans ten Bosch. Met tien fysiotherapeuten heeft hij een groepspraktijk in Wehl, Gelderland. Als de fysiotherapeuten het contract dat de zorgverzekeraar hun aanbiedt niet tekenen, dan krijgen ze nu al minder vergoed. ,,De verzekeraars hebben alle macht. Je krijgt hun voorwaarden en daar moet je dan je handtekening onder zetten.'' En, merkt Ten Bosch, zorgverzekeraars gaan steeds meer grenzen over. ,,Vorig jaar moest een man overstappen van particulier naar ziekenfonds. Kregen wij een telefoontje van de zorgverzekeraar met de vraag hoe lang de behandeling van deze cliënt zou duren. Hoe bedoelt u, vroegen wij. Bleek het zo te zijn dat als die patiënt vaker dan negen keer behandeld zou moeten worden, hij geweerd zou worden voor de aanvullende verzekering.''

Dat type inmenging vrezen de huisartsen ook. ,,Onder de nieuwe wet moeten de huisartsen bij extra zorg aan chronisch zieken medische gegevens gaan doorgeven'', zegt Margreet Jongebreur, die een adviesbureau voor huisartsen heeft in Drenthe. De zorgverzekeraar weet dan precies wat zijn cliënt mankeert. ,,En hij weet bijvoorbeeld ook dat er veel COPD [een chronische longaandoening] voorkomt in deze regio. Huisartsen zijn bang dat het gevolg dan niet is dat ze meer geld krijgen voor de behandeling van COPD, maar dat COPD uit het pakket wordt gehaald.''

En wat is er dán nog over van de autonomie. Dan beschermt de huisarts niet langer de patiënt, maar draagt hij ertoe bij dat die verder door de zorgverzekeraar wordt uitgekleed. ,,Huisartsen zijn bang dat de kern van het vak wordt aangetast'', zegt Luc de Vries. ,,De kern is dat je mensen kent en verder helpt. Als je dat aantast, haal je het hart uit ons vak.''