Huisartsen hebben toekomst, maar ze moeten wel veranderen

Volgende week gaan veel huisartsen staken. Waar de staking precies om gaat is niet duidelijk. Geld is de aanleiding, maar de echte oorzaak ligt elders. De frustratie van de huisartsen heeft veel te maken met de eenzame positie die ze vaak als solist in de steeds complexere gezondheidszorg innemen, meent Hugo Keuzenkamp.

Huisartsen krijgen met steeds meer gedoe te maken: overheidsbureaucratie, verzekeraarsperikelen, indicatieorganen, lastige patiënten. Vroeger deed de partner nog de administratie – maar tegenwoordig hebben partners hun eigen `uitdaging' en dus staat de dokter er eenzaam en alleen voor. Om zich heen zien ze apothekers, private zorgaanbieders en interim-ziekenhuisdirecteuren schatrijk worden. De huisarts daarentegen moet hard werken voor een inkomen van een ton plus onkostenvergoeding van een ton. Het is oneerlijk verdeeld in de zorg. Want, zo hoor ik ze vlammend betogen, de huisartsen verlenen 80 (soms hoor ik 90) procent van de zorg, voor 8 procent van het zorgbudget.

Staken dus maar. Als minister Hoogervorst toegeeft, en wat miljoenen schuift, zal de staking wel worden afgeblazen. Maar de onvrede verdwijnt niet. Want de eenzame positie blijft onveranderd. De huisarts wil erkenning. Het hoofdredactioneel commentaar in deze krant van 12 mei gaf die erkenning, met de titel `Zuinig op de huisarts'. De schrijver gaf een lofzang op ons internationaal geprezen instituut van de huisarts als efficiënte poortwachter van de gezondheidszorg. Maar ik vrees dat de discussie zo aan een aantal feiten en ontwikkelingen voorbijgaat.

Ten eerste: moeten huisartsen steeds meer zorg voor minder geld leveren, zoals de Haagse huisarts en `stakingsleider' Itjeshorst in de krant van 10 mei beweert? Antwoord: nee. Tussen 2000 en 2005 is het budget dat aan de huisartsen wordt besteed, gestegen van 1,3 miljard naar 1,6 miljard euro. Daar zijn de extra gelden in het kader van substitutieprojecten nog niet in meegenomen.

Als ik dat aan huisartsen vertel, kijken ze me eerst boos aan en dan luidt het commentaar dat dit ,,allemaal achterstallig onderhoud'' is. Misschien is dat waar, maar roep dan niet dat alleen maar gekort wordt op huisartsenzorg. Van dat extra geld heeft Itjeshorst zelf niks gemerkt, moppert hij. Dan heeft hij een slecht geheugen. De huisartsengroep, waar Itjeshorst deel van uitmaakt, is door de zorgverzekeraars met enkele tonnen ondersteund om hen door een moeilijke periode te helpen.

Ten tweede: wordt ons poortwachterstelsel internationaal met afgunst bekeken? Het buitenland kijkt zelden met afgunst naar ons land. Ook als het om ons poortwachterstelsel gaat. Terecht of niet? Dat is moeilijk te zeggen. Internationaal vergelijkend onderzoek is niet erg overtuigend, als het over de meerwaarde van het huisartsenmodel gaat.

De OESO kwam tien jaar geleden met een studie die een forse doelmatigheidswinst van poortwachterstelsels aangaf (met inbegrip van de Amerikaanse managed care, waar veel van onze huisartsen van zouden gruwen. In dit model is immers van vrije artsenkeuze geen sprake meer). Meer recent kwam Zeynep Or, ook van de OESO, met een studie om gezondheidsverschillen internationaal te verklaren. Het huisartsenstelsel bleek geen relevante factor. Gezondheidseconoom Barros vond dat ook de kostenvoordelen, nader beschouwd, beperkt waren. Per saldo geen reden om de huisarts de wacht aan te zeggen, maar wel om enige nuchterheid te behouden.

Ik zie de toekomst voor huisartsen bepaald niet somber in. Maar wel denk ik dat er wat moet veranderen. De huisarts als solerende generalist is voor economen, die arbeidsdeling immers als belangrijke bron van welvaart zien, een vreemde verschijning.

De tendens om groepspraktijken te vormen (`huisartsen onder één dak') combineert economisch verstand met slimme zorgverlening. Binnen zo'n praktijk kunnen taken gemakkelijker worden afgesplitst (zoals assistentie voor diabeteszorg, afhandeling van administratie). Met groepspraktijken zijn we er nog niet. Veel `facilitaire' zaken kunnen veel beter worden uitbesteed. Inclusief het contracteren met de machtige verzekeraars. Want daarin heeft Itjeshorst gelijk: 7.000 losse huisartsen kunnen niet individueel onderhandelen met sterk geconcentreerde verzekeraars. Maar huisartsen kunnen daar meer aan doen dan velen denken, bijvoorbeeld door afscheid te nemen van de archaïsche ondernemingsvorm die het gros van de dokters hanteert. Het is tijd voor ketenvorming, zoals we die honderd jaar geleden bij de kruidenier zagen ontstaan, en vijftien jaar geleden bij de apotheek.

Ook zullen huisartsen meer verantwoording moeten afleggen over hun handelen. Klanten vragen daarom, en verzekeraars ook. Dat is eng voor de traditionele Einzelgänger, maar huisartsen die extra dingen willen gaan doen, en een betere rol in de zorgketen willen spelen, kunnen die rol maar op één manier veroveren: door te laten zien dat ze die rol beter dan wie ook kunnen vervullen. Een voorbeeld: veel diagnostiek die nu nog slechts in ziekenhuizen kan worden gedaan, kan ook door goed uitgeruste huisartsen gedaan worden. Daar horen afspraken bij, over geld én over kwaliteit.

Huisartsen menen dat verzekeraars daar geen belangstelling voor hebben, laat staan verstand van hebben. Voor zover daar een kern van waarheid in schuilt, is dat aan het veranderen. Nu selectief contracteren van ziekenhuiszorg mogelijk wordt, zullen instellingen steeds meer openheid over prijs én kwaliteit gaan geven. Juist in de ziekenhuiszorg geldt het motto `goedkoop is duurkoop'. Goede verzekeraars weten dat, en zullen daar naar handelen. Of zij huisartsen gaan ondersteunen bij doorverwijsbeleid, of juist gaan corrigeren, zal nog moeten blijken. Vooralsnog verkeert de huisarts in een sterkere positie dan de verzekeraar: het vertrouwen van burgers in het oordeel van de zorgverzekeraar is vooralsnog niet groot. Verzekeraars zullen hier dus heel voorzichtig mee omgaan.

De staking van de huisartsen geeft de dokters even een plezierig groepsgevoel, maar zal aan de eenzame positie van veel huisartsen niets veranderen. Of ze het leuk vinden of niet, burgers zullen steeds veeleisender worden, verzekeraars kritischer, en politici zullen dokters niet uitsluitend op basis van hun goede bedoelingen koesteren. Huisartsen die deze ontwikkelingen inzien en daarop in kunnen spelen, hebben wat mij betreft de toekomst.

Hugo Keuzenkamp is directeur zorg van verzekeraar Delta Lloyd.