Leve de houten couveuse

Tropische kinderarts Jeltje van der Mei hield haar leven lang de gegevens bij van de kinderen die ze in Ghana onderzocht. Nu, 77 jaar oud, promoveert ze er op. Eenvoudige middelen kunnen wonderen verrichten.

KINDEREN IN ontwikkelingslanden hebben al vanaf hun derde levensmaand een groeiachterstand. Dat concludeert kinderarts Jeltje van der Mei, die van 1962 tot 1989 in Ghana werkte. Woensdag promoveert ze, 77 jaar oud, aan de Rijksuniversiteit Groningen. Haar onderzoek is één van de eerste integrale studies naar de groei, ziekte en sterfte van kinderen in tropisch Afrika.

Ghanese kinderen blijken alleen in de eerste drie levensmaanden goed te groeien, dankzij de borstvoeding die bijna alle babies krijgen. Daarna wordt het minder. Want als na die drie maanden de borstvoeding begint terug te lopen, worden de kleintjes blootgesteld aan steeds meer infecties. Als ze eenmaal beginnen te kruipen, lopen ze nog meer ziektes op, die de groei stuiten. Ook vóór de geboorte loopt de groei achter op de standaard van de Wereldgezondheidsorganisatie, door de slechte gezondheidstoestand van de moeder. De meeste kinderen uit Van der Mei's onderzoek zijn na 18 jaar te klein en te licht voor hun leeftijd.

Vermoedelijk is de voedingstoestand rond de geboorte verantwoordelijk voor deze ongunstige groeicurve. Door ondervoeding zou de stofwisseling al vanaf het begin anders zijn afgesteld. Daarmee sluiten Van der Mei's conclusies aan bij westers onderzoek naar de effecten van onder- en overvoeding in de baarmoeder op de gezondheidstoestand in de rest van het leven.

De wetenschappelijke wending in Van der Mei's carrière ontstond eigenlijk bij toeval. Bij haar vertrek uit Ghana in 1989 liet van der Mei in eerste instantie al haar kaartenbakken met gegevens achter. Maar op een congres voor tropenartsen raakte ze in gesprek met Rudy Boersma, hoogleraar Voeding van moeder en kind in ontwikkelingslanden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zijn voorstel om haar op dit waardevolle onderzoeksmateriaal te laten promoveren wuifde ze aanvankelijk lachend weg, vertelt ze tijdens een gesprek in haar zonnige, met boeken volgestouwde huis aan de rand van het Gelderse Brummen, waar ze in 1928 werd geboren.

Maar een publicatie wilde ze wel schrijven. Er volgden een tweede, een derde en een vierde artikel, waarna Boersma vaststelde dat hij al heel wat mensen op minder diepgravend onderzoek had zien promoveren. De onderzoekster had inmiddels van de overbuurman leren computeren en ze draaide haar hand niet meer om voor data-analyses via Excel. Ze was al meermalen naar Ghana teruggekeerd om gegevens te checken en risicokinderen op te sporen. Nu ligt er een kloek boekwerk van 237 pagina's op tafel. Jeltje van der Mei: ``Ik hoop met dit proefschrift te laten zien wat je als kinderarts in een ontwikkelingsland met onderzoek kunt bereiken. Met eenvoudige middelen kun je heel goede resultaten boeken.''

Ongeveer 5,5 procent van de kinderen in het Agogo-district weegt bij de geboorte minder dan 2 kilo. Ruim een kwart van hen overlijdt al snel. De zorg voor deze groep kinderen is kostbaar en vormt een zware economische last voor arme landen als Ghana. Van der Mei zet een schaalmodel van een witgeschilderde houten couveuse op tafel. ``Kijk, het is heel simpel. Je moet alleen wèl elektriciteit hebben. Onder het matrasje zitten twee lampen, die houden de baby warm. Vooral de nachten konden koud zijn. Via een trechtertje kun je de baby extra zuurstof geven en als het te warm wordt zet je de klep een stukje open.'' Waarschijnlijk had ze via de Basel Mission die haar uitzond wel een echte high-tech couveuse kunnen bemachtigen. ``Maar dan heb je er één, terwijl je er misschien wel vijf tegelijk nodig hebt. Wie leg je daar dan in? En zo'n kwetsbaar, complex apparaat is misschien de helft van de tijd kapot. Met deze aangepaste technologie stijgen de overlevingskansen flink. We hebben er wel kinderen van twee of tweeënhalve pond doorheen gesleept.''

Soms was de moeder ondervoed, soms werd het kind te vroeg geboren, al was de duur van de zwangerschap niet altijd duidelijk. Zelf bezocht de kinderarts deze kleintjes doorgaans twee of drie keer per dag. De rest van de tijd zaten er verzorgsters bij, die meteen alarm sloegen als een kindje het moeilijk kreeg, bijvoorbeeld door een beginnende hersenvliesontsteking. Voor deze taak had Jeltje van der Mei de meest talentvolle ziekenverzorgsters gerecruteerd en hen een korte, doelgerichte opleiding tot `Mothercraft Nurse' laten volgen. De `Mothercraft Nurses' dragen hun kennis weer over aan de moeders. ``Onze overlevingsstatistieken deden niet onder voor die in westerse klinieken in de jaren zestig en zeventig. Dat is toch een opsteker!''

dorpstimmerman

Van der Mei zat in Afrika bepaald niet stil. Naast haar werk op de kinderafdeling met 50 bedden in het dorpsziekenhuis zette ze indertijd een regionaal netwerk op van mobiele `Under Fives' Clinics' voor zieke èn gezonde kinderen. Met een Simavibus reed ze de dorpen langs. Om te kleine babies meer overlevingskansen te bieden liet ze een dorpstimmerman een rijtje eenvoudige houten couveuses maken, die prima bleken te voldoen. Tussen de bedrijven door hield ze op ponskaarten de gegevens bij van alle 18.859 patiëntjes die in die 18 jaar op haar kinderafdeling verbleven. Daarnaast bracht ze de groei van gezonde kinderen uit het district in kaart.

``Al vanaf de lagere school voelde ik me aangetrokken tot verre volkeren en exotische culturen. Daar las ik heel graag over'', vertelt Jeltje van der Mei. ``Wij waren Nederlands-Hervormd en onze juf op de zondagsschool kon ongelooflijk mooi over de zending vertellen. Het leek me mooi om later in zo'n land te werken, maar dan niet als zendeling.'' Zo kwam ze op het idee om zendingsarts te worden. In 1946, met haar gymnasium-B diploma op zak, ging ze in Leiden medicijnen studeren. ``Mijn ouders moedigden ons echt aan om door te leren. In die tijd was het lang niet vanzelfsprekend dat een meisje naar de middelbare school ging. Maar mijn vader, die bij de belastingen zat, vroeg zelfs overplaatsing naar een universiteitsstad aan, zodat ik kon gaan studeren.''

Na een tuberculosebesmetting leek de kans op een loopbaan in de tropen verkeken. Maar mettertijd veranderden de medische inzichten en na haar specialisatie tot kinderarts in Amsterdam stapte ze in 1962 alsnog op het vliegtuig. Naar Indonesië werden geen Nederlandse artsen meer uitgezonden, de zending had nieuwe contacten gelegd met landen als Ghana en Kameroen. In Ghana werd juist een nieuwe kinderafdeling opgezet in het Agogo Presbyterian Hospital, een met Zwitserse degelijkheid gerund plattelandsziekenhuis met 184 bedden in het Ashanti-Akim-district. Tot die tijd lagen kinderen gewoon op zaal tussen de volwassen patiënten. Preventieve zorg bestond nog nauwelijks, van consultatiebureaus had niemand ooit gehoord. In het ziekenhuis werkten drie Zwitserse artsen van de Bazeler zending. De chirurg en de oogarts vervingen elkaar als het nodig was en de oogarts deed de zorg voor de zieke kinderen erbij, totdat Jeltje van der Mei aantrad.

``Daar sta je dan. Buiten de drie grote steden Accra, Kumasi en Tamale was ik vermoedelijk de enige kinderarts op het hele Ghanese platteland. Dat viel niet direct mee, maar ik heb er met veel plezier gewerkt.''

regentijden

Het stadje Agogo telt zo'n 20.000 inwoners. Het landschap is er bebost en heuvelachtig, met een zeer vochtig en tamelijk wisselvallig klimaat. In theorie zijn er twee maandenlange lange regentijden met daartussen in een korte droge periode van 4 tot 8 weken, maar in dat droge seizoen zijn tropische stortbuien niet ongebruikelijk en omgekeerd is het soms jarenlang veel te droog. Veel regenwoud is gekapt om plaats te maken voor kleine veldjes maïs, yam of cassave. De onvruchtbare bosgrond brengt weinig op en veel boeren telen niet voor de markt, maar alleen voor hun eigen familie.

De patiëntjes kwamen tot 30 kilometer uit de omgeving. Hun moeder bleef bij ze in het ziekenhuis. Vaak had ze een baby op haar rug en soms nog een ouder kind aan haar rokken. ``Het was een drukke boel, heel anders dan ik gewend was, je kon het ook nooit schoonhouden. In het westen had je, zeker begin jaren zestig, nog strikte bezoekuren. Ouders werden veel meer op afstand gehouden van hun zieke kind. In Ghana is dat gezien de hechte band tussen moeder en kind ondenkbaar en eigenlijk is het ook veel beter zo.'' Met de verpleegkundigen sprak ze Engels, bij de patiënten moest er een tolk aan te pas komen. ``We hadden een fantastische staf, trouwens. De hoofdzuster en haar dochter komen nu over voor mijn promotie.''

In die beginjaren waren er nog geen vaccinaties tegen kinderziekten. Malaria brak het hele jaar door uit. ``We hadden er wel effectieve medicijnen tegen. Als patiënten op tijd kwamen kon je ze behandelen, maar vaak kwamen ze te laat. Dan stierven ze aan complicaties, zoals stuipen en ernstige bloedarmoede.'' Verschillende malen stak de polio de kop op en in haar tweede jaar zag de kinderarts een grote mazelenepidemie uitbreken. ``Per dag kregen we wel 25 nieuwe mazelenpatiëntjes binnen. We konden alleen de ernstigste gevallen opnemen. Daarvan stierf een derde.''

In 1965 keerde ze terug naar Agogo met het plan om naast de klinische patiëntenzorg meer aan preventie en voorlichting te gaan doen. Al een jaar eerder was er een consultatiebureau opgezet. Het nieuws was ook via de kerken verspreid. De eerste keer kwamen er zo'n 50 kinderen, de tweede keer nog maar 20 en daarna kwam haast niemand meer opdagen. ``Moeders zagen er het nut niet van in om met een gezond kind naar de dokter te gaan. Dat was in Holland in het begin natuurlijk net zo. En Ghanese moeders hebben een erg bewerkelijke huishouden, ze moeten water halen, hout sjouwen om hun potje te koken en dat koken zelf is ook veel tijdrovender dan hier. Eerlijk gezegd was ik al voor mijn vertrek gewaarschuwd dat je de zorg voor gezonde en zieke kinderen juist in een ontwikkelingsland niet moet scheiden.''

Die waarschuwing kwam van David Morley van het Institute of Child Health in Londen, voormalig kinderarts in Nigeria en expert op het gebied van gezondheidszorg voor kinderen in ontwikkelingslanden. Hij is de bedenker van het concept Under Fives' Clinics, voor zieke èn gezonde kinderen. Morley wees Van der Mei op het grote belang van het verzamelen van gegevens. Hij had daarvoor de Road to Health-kaart bedacht, een ponskaart voor elk kind, met een overzicht van vaccinaties en een groeicurve vanaf de geboorte. ``Het gewicht van een kind zegt niet alles. Belangrijker is dat het volgens een bepaalde curve blijft groeien. Als de groei achterblijft, is er iets mis.'' Op de Under Fives' Clinics werden de kinderen door verpleegsters gewogen en ingeënt, de kinderarts zelf kreeg vooral de zieke kinderen te zien. Moeders met zieke kinderen droegen vaak nog een baby mee. Die werd dan meteen nagekeken en ingeënt en kreeg een eigen kaart. Zo breidde het systeem van preventieve zorg zich geleidelijk uit. De truc om moeders naar het consultatiebureau te lokken door daar extra melkpoeder of spijsolie uit te delen wijst de promovenda overigens af, want als er dan in tijden van voedselschaarste niets uit te delen valt, blijven de moeders weg.

Het is essentieel om zoveel mogelijk vaccinaties te geven in de eerste zes levensmaanden, want daarna loopt het bezoek aan de kliniek sterk terug. Ook voedingsvoorlichting is hard nodig. ``Aan kennis van gezonde voeding schort het nog al. Als er vlees in huis is krijgt vader zijn deel, en misschien ook moeder en de oudste kinderen. Maar het besef dat ook het kleinste kind goede voeding nodig heeft ontbreekt veelal.'' Wel krijgen veel kinderen nog lang borstvoeding: in 1972 was 86 procent van de babies die de clinic bezochten van 12 tot 18 maanden nog aan de borst en in 1994 zelfs 96 procent. ``Dat is enorm waardevol'', vindt Van der Mei. Met volle overtuiging ging ze in de jaren zeventig de strijd tegen de flesvoeding aan. ``Die campagne van de babyvoedingsfabrikanten zoals Nestlé vond ik gemeen. Voor arme moeders is het eenvoudig onmogelijk om flesvoeding goed te gebruiken. Ze verdunnen dat dure melkpoeder veel te veel, en ze hebben geen koelkast. Door de jaren heen zagen we steeds meer ondervoede kinderen. Bij een baby jonger dan een half jaar met diarree vroegen we standaard: `Waar is de zuigfles?' En die zag er vaak zo smerig uit, de speen helemaal zwart uitgeslagen. Een zuigfles was puur een statussymbool. In ons ziekenhuis waren zuigflessen taboe.”

Vanaf de jaren tachtig verschenen de eerste aidspatiëntjes. ``Vaak waren hun moeders een tijd in Ivoorkust geweest en hadden daar waarschijnlijk in de prostitutie gewerkt. Overigens werd in Ghana over aids niet geheimzinnig gedaan. Al vroeg kwamen er voorlichtingscampagnes. Voor die kinderen konden we eigenlijk niets doen, we hadden geen aidsmedicijnen.''

Sinds de jaren zestig sterven steeds minder kinderen aan ziekten, maar juist meer aan ondervoeding. De sterfte door kwashiorkor, een ondervoedingssysndroom door eiwit- en energiegebrek, is zelfs verdubbeld. ``De levensstandaard verslechterde, Ghana kende in de jaren tachtig perioden van grote droogte. En jonge moeders keren steeds vaker terug naar de schoolbanken of gaan in de stad werken. De baby wordt dan zolang bij familie ondergebracht, maar daar krijgt hij geen borstvoeding. Veel van die babies verkommeren. De tragiek is dat deze moeders juist uit huis gaan om hun kind een betere toekomst te geven.''

Veel belangrijke ziekten verschijnen volgens een vast seizoenspatroon, zo blijkt uit de grafieken. Zo duiken er vooral voor in het droge seizoen, wanneer het werk op het land minder intensief en tijdrovend is en er meer sociale festiviteiten en begrafenissen zijn, veel virusinfecties op. De jeugdgezondheidszorg in tropisch Afrika zou haar bedrijfsvoering op die jaarcyclus moeten afstemmen, zo luidt een van de conclusies.

Na bijna dertig tropenjaren terug in Nederland maakt de kinderarts zich vooral zorgen over de verharding van onze samenleving. ``Als je ziet hoe wij hier tegenwoordig met vluchtelingen omgaan – dat vind ik echt verschrikkelijk.''