Veel onnodige operaties bij prostaatkanker

Het lijkt erop dat prostaatkankerscreening meer kwaad doet dan goed. Bij eenderde van de mannen bij wie met een naaldbiopt de diagnose prostaatkanker is gesteld, wordt bij een operatie zo'n kleine tumor aangetroffen dat zij daar vermoedelijk nooit last van zouden hebben gekregen. Dit is een van de conclusies van de Nederlandse poot van de European Randomised Screening for Prostate Cancer, ERSPC (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 30 april 2005).

De ERSPC-studie is opgezet om aan te tonen dat de sterfte aan prostaatkanker met een kwart omlaag kan door gezonde mannen in de leeftijd van 55 tot 74 jaar te screenen. Dr. L. Bonneux, epidemioloog bij het Federaal Kenniscentrum voor de Belgische Gezondheidszorg, berekent in een commentaar dat de sterfte aan prostaatkanker met 17 procent afneemt als de hele Nederlandse mannelijke bevolking op prostaatkanker zou worden gecontroleerd. Op de totale sterfte is dat overigens maar 0,6 procent. Na 20 jaar scheelt screening één sterfgeval aan prostaatkanker per 172 deelnemers.

De andere kant van de medaille is dat na twintig jaar screening één op de acht deelnemers te horen heeft gekregen dat hij kanker heeft. Zo'n mededeling zal bij de meeste mensen en hun familie het hele leven op zijn kop zetten. Nog eens één op de drie heeft een emotioneel geladen en onaangename prostaatbiopsie ondergaan. Bonneux vindt het Europese screeningsonderzoek op prostaatkanker daarom strijdig met de ethische principes voor medisch onderzoek bij mensen (artikel 5 uit de Verklaring van Helsinki), want het is niet duidelijk wat de winst van de screening is, maar nadelige effecten zijn er in elk geval.

In het kader van een grote Europese screeningsstudie naar prostaatkankercarcinoom heeft het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum bijna 20.000 Nederlandse mannen van 55 tot 75 jaar gecontroleerd op een verhoogd prostaatspecifiek antigeen (PSA). Bij 4.000 deelnemers (20,6 procent) met een PSA-concentratie boven de drie tot vier nanogram per milliliter vond er vervolgens een zogenoemde sextantbiopsie plaats. Daarbij nemen artsen met een dunne naald zes cilindertjes prostaatweefsel af.

In die biopten trof men bij ruim duizend mannen (5,1 procent) kankercellen aan. Die mannen zijn geopereerd. Bij 29 procent van hen ontdekte men zo'n weinig agressief en klein kankergezwel dat het volgens de onderzoekers `twijfelachtig is of ze daarvoor behandeld hadden moeten worden' (minimaal carcinoom, minder dan 0,5 milliliter groot). Het percentage `twijfelachtige gevallen' nam zelfs toen naar meer dan 70 procent als men daarbij ook de diagnose `focaal carcinoom' optelde, een kankerhaardje in het biopt van minder dan drie millimeter. Ook die mannen zouden vermoedelijk nooit last hebben gekregen. Daar staat tegenover dat bij ongeveer de helft van de mannen een prostaatcarcinoom tijdig weggehaald kon worden. Bij nog eens 23 procent van de mannen was het gezwel ondanks de screening al te ver gevorderd om het nog te kunnen verwijderen.

Bij de diagnose prostaatkanker kun je in plaats van opereren ook niets doen, `oplettend afwachten'. Wat dat betekent, toont een Amerikaans onderzoek (Journal of the American Medical Association, 4 mei 2005): twintig jaar na de diagnose waren er van 767 mannen 222 aan prostaatkanker overleden.

In nog weer een ander commentaar in The Lancet (30 april 2005) spreekt een Amerikaanse uroloog over de `PSA-arena'. Hij vergelijkt de PSA-test met een duel dat mannen kunnen aangaan omdat ze graag zekerheid willen hebben, eventueel ten koste van veel ongemak (biopsieën en behandeling), terwijl anderen niet zo nodig hoeven te vechten en er de voorkeur aan geven om er niets over te weten. Hij erkent dat er grote behoefte is aan een betere manier dan de PSA-test om prostaatkanker op te sporen, maar tegelijk vindt hij de terugkeer naar de jaren voor 1990, toen de meeste gevallen van prostaatkanker pas in een ver gevorderd stadium ontdekt werden, ook geen optie.