Betere beelden leiden tot meer missers

Artsen kunnen steeds meer, dat weten patiënten. Maar wat ze niet weten is dat artsen niet álles kunnen. Vandaar al die schadeclaims.

Laat een radioloog een serie longfoto's beoordelen. De kans dat hij een zichtbare tumor over het hoofd ziet is tien procent. Het maakt niet uit of hij jong of ervaren is. Laat twee radiologen samen naar die foto's kijken en ze zien nauwelijks meer. Lorentz Quekel, hoofd van de afdeling radiologie/nucleaire geneeskunde van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort promoveerde op onderzoek waaruit dat blijkt. Zijn conclusie is dat radiologen nu eenmaal aandoeningen kunnen missen. En nu komt het probleem: voor alles wat een radioloog over het hoofd ziet kan hij aangeklaagd en veroordeeld worden. Sterker nog: voor zogenoemde `missers' wordt hij in een rechtszaak altíjd veroordeeld.

Het claimgedrag van patiënten neemt toe, sinds anderhalf jaar. En de gevolgen van die toename zijn al zichtbaar. Artsen dekken zich in, defensieve geneeskunde heet dat. ,,We maken het dagelijks mee'', zegt emeritus hoogleraar radiologie Paul van Waes, ook in het Meander Medisch Centrum. Radiologen zijn vaker dan andere artsen bij rechtszaken betrokken. Daarom stopten sommige radiologen met werken. Anderen maken geen keuringsfoto's meer. Dat zijn foto's die bedrijven van werknemers laten maken om te kijken of ze wel gezond zijn. Voor een claim van een groot bedrijf kan een arts zich niet indekken. Het zal eens die bestuursvoorzitter met een riante vertrekregeling zijn.

Een ander voorbeeld van defensieve geneeskunde: Een arts ziet direct of een enkel gebroken is. Toch moeten radiologen steeds vaker beelden van verzwikte enkels maken. Omdat de arts het wil, of de patiënt, of zijn vader. Schedelfoto's ook. Maar al zat er een scheur in de schedel, niets aan te doen. Dat moet helen.

Radiologen weten wel waarom ze vaak worden aangeklaagd. Op de plaatjes die zij maken is steeds meer te zien. En niet alles wat ze zien kunnen ze uitgebreid onderzoeken. Ze herkennen patronen, maken een inschatting dat die grijze vlek op een borstfoto een ontsteking is of bindweefsel of vet of kalk. Achteraf is zo'n foto wel keihard bewijs. `Zie je wel, daar zat toen al wat', zegt de door een kwaadaardige tumor getroffen patiënt. Er zit altijd wel wat, zeggen radiologen.

Een MRI-scan is niet meer te vergelijken met een ouderwetse röntgenfoto, zo heel veel meer is daar op te zien. Als je weet wat je zoekt en waar je dat in het lichaam moet zoeken is dat een enorm voordeel. Maar als je niet weet wat je zoekt kan dat een nadeel zijn, bijvoorbeeld bij keuringsfoto's. Hoe groter dan de kans is dat je tussen al die grijze vlekken die ene belangrijke aandoening over het hoofd ziet. Dat is wat hoogleraar aansprakelijkheidsrecht Carel Stolker bedoelde toen hij vorige week zei dat hoe meer artsen kunnen, de kans groter is dat ze fouten maken. Dat was naar aanleiding van de zaak baby Kelly, waarbij een kind schadevergoeding kreeg voor het feit dat ze gehandicapt was geboren. De verloskundige had nagelaten verder prenataal onderzoek te doen, door artsen overigens beoordeeld als een ernstige taxatiefout.

Het geeft wel een trend aan. Artsen worden tegenwoordig vaker aangeklaagd voor een verkeerde inschatting, dan voor een verkeerde verrichting. Patiënten weten namelijk niet dat artsen schatten. Ze denken dat medisch specialisten alles kunnen en als ze behandeld worden vinden zieken het vanzelfsprekend dat dat met goede resultaten gebeurd. Altijd. ,,Van patiënten hoor je: `dat dit in 2005 niet mogelijk is'. Dat komt ook door de artsen zelf'', zegt directeur aansprakelijkheid Harry Henschen van schadeverzekeraar MediRisk. ,,Kijk maar naar al die medische programma's op televisie. De meest technische hoogstandjes worden daar vertoond. Als een simpele blindedarmoperatie misgaat, moet dat wel aan de arts liggen, denkt dan de patiënt.'' De verwachtingen van patiënten zijn overspannen, zegt ook Van Waes. ,,We beoordelen beelden en we vergroten de waarschijnlijkheid dat het wel of niet iets is. We proberen er een etiketje op te plakken maar dat lukt niet altijd.'' Artsen hebben een inspanningsverplichting, zegt Van Waes. Ze zijn juridisch gezien niet verplicht een smetteloos resultaat te leveren. In rechtszaken gaat het wel die kant uit, zegt Van Waes. ,,Laat ze nu maar eens bewijzen dat er een radioloog bestaat die géén fouten maakt.''

Toen schadeverzekeraar MediRisk in 1992 werd opgericht zagen de medewerkers nauwelijks schadeclaims over gemiste diagnoses. Nu wel, meer dan wat voor claims dan ook. Soms gaat het om domme fouten. Een foto belandt in het verkeerde dossier bijvoorbeeld, of een arts ziet een fractuur over het hoofd die hij niet had kunnen missen. Meestal gaat het om fouten die voorkomen hadden kunnen worden. ,,Nu we steeds beter weten waar het fout gaat weten we ook wat artsen moeten doen om betere diagnoses te kunnen stellen'', zegt directeur J. Stappers van MediRisk. Hij is er verantwoordelijk voor schadepreventie.

Op de spoedeisende hulp worden relatief veel diagnoses gemist, een kwart van alle gemiste diagnoses waarvoor een claim wordt ingediend. Foeter de arts-assistent niet uit als ze je in het weekend bellen voor advies, zegt MediRisk daarom bijvoorbeeld tegen artsenopleiders. En sinds ze weten dat pees- en zenuwletsels er vaak niet of te laat bemerkt wordt hielp MediRisk mee een handletselkaart te ontwikkelen. Daarop staan de controlepunten bij handletsel. Een kwestie van afstrepen. Ook sommige andere claims zijn volgens MediRisk redelijk eenvoudig te voorkomen. Bij circa 5 tot 10 procent van alle claims nam de arts de patiënt niet serieus. Stappers: ,,Dat horen we vaak: `als ik dat had geweten'.'' Artsen mogen, nee ze moeten volgens Henschen hun patiënt vertellen wat er is misgegaan. Ze mogen alleen geen feiten interpreteren. Ze mogen niet zeggen dat ze een fout hebben gemaakt. ,,Zoals een arts eens tegen de rechter zei: `achteraf gezien had ik misschien toch zorgvuldiger moeten werken'. Waarop de rechter zei: `dan bent u aansprakelijk'. Terwijl hoogleraren hadden verklaard dat de complicatie niet verwijtbaar was.''

Nu het claimgedrag van patiënten toeneemt, moeten ziekenhuizen zelf ook scherpere preventieve maatregelen nemen, zegt Stappers. En als ze dat niet doen dan moet de verzekeraar dat doen. ,,Links-rechts verwisselingen komen zo'n 15 keer per jaar voor. We hebben met de beroepsgroepen en ziekenhuizen richtlijnen opgesteld om te voorkomen dat dit gebeurt. Bijvoorbeeld door de te opereren plek te markeren. Als nu blijkt dat een ziekenhuis zich daar niet aan houdt en we er toch claims over binnen krijgen, dan zouden we op een gegeven moment kunnen zeggen: nu betalen we niet meer uit. Dat hebben we tot nu toe niet gedaan.''