Hartpillen

Mensen met een flink te hoge bloeddruk krijgen allereerst een plaspil en eventueel een bètablokker. Maar bij een andere combinatie vallen minder doden, meldden onderzoekers deze week op het jaarlijkse congres van het American College of Cardiology. Er werden nog drie doorbraken op hartgebied gemeld. Inclusief een pil tegen overgewicht.

Pil tegen vet

Vetzucht bedreigt de Westerse mens. Als de Amerikanen, Britten en inmiddels ook de Nederlanders doorgaan met hun vetaangroei, gaat binnenkort hun (hoge) gemiddelde levensverwachting dalen door toenemende hoge bloeddruk, hoge cholesterolgehalten, hart- en vaatziekten, suikerziekte en ziekten van gewrichten en botten.

De farmaceutische industrie ontwikkelt pillen tegen vetzucht. Eén van de benaderingen is een medicijn dat hulp biedt bij vermageren. Het eerste (rimonabant van het bedrijf Sanofi-Aventis) wordt dit jaar ter registratie aangeboden en kan dan in 2006 of 2007 op de markt komen. Merknaam wordt Acomplia. Marktanalisten verwachten een hype à la Prozac en miljardenomzetten. Rimonabant helpt niet alleen bij overgewicht, maar ook om van de nicotine- en wellicht alcoholverslaving af te komen. Op het Amerikaanse cardiologiecongres in Orlando, in de staat Florida, zijn afgelopen week de resultaten bekend gemaakt van twee jaar continu rimonabantslikken door ruim 1500 te dikke Europeanen.

De deelnemers aan het onderzoek kregen een jaar lang een dieet met 600 kilocalorieën minder energie dan wat ze nodig hadden. Daar valt bijna iedereen van af, maar de kunst is om het verkregen lagere gewicht daarna te behouden. De ervaring leert dat mensen die afvallen na vijf jaar bijna allemaal weer op hun oude gewicht zijn en de grootste terugval zit in het eerste jaar na het vermageren. Met rimonabant bleef die terugval beperkt. Na één jaar rimonabant waren de deelnemers gemiddeld 8,6 kilo kwijt. Na het tweede jaar was daar nog 7,2 kilo van over. In het tweede jaar kregen de rimonabantslikkers er dus weer 1,4 kilo bij. De placeboslikkers waren na één jaar lijnen 4,8 kilo kwijt en kwamen in het tweede jaar 2,3 kilo aan. Zij vielen dus wel fors terug na het jaartje lijnen.

Rimonabant is een zogeheten CB1-blokker. CB1 staat voor cannabinoïde type I receptor. Het is de receptor waar de actieve stof uit marihuana aan bindt. De receptor komt voor in de hersenen en speelt dan waarschijnlijk een rol bij gevoelens van bevrediging en verzadiging. Maar de receptor komt ook elders in het lichaam voor en – zeggen de rimonabantonderzoekers – speelt een directe rol bij de vetstofwisseling.

Hoge bloeddruk

Bij hoge bloeddruk die met pillen moet worden behandeld schrijft de volgens protocol werkende huisarts eerst een plaspil voor en combineert die bij onvoldoende resultaat met een bètablokker. Gaat het dan nog niet goed, dan komen modernere en geavanceerder pillen in beeld.

Maar een dokter die de deze week gepresenteerde voorlopige resultaten van een onderzoek onder bijna 20.000 Europeanen direct gelooft, haalt zijn hoge-bloeddrukpatiënten af van plaspil en bètablokker en schrijft voortaan direct een ACE-remmer en een calciumantagonist voor. De 20.000 mensne met hoge bloeddruk deden mee aan het ASCOT-onderzoek. Dat zou vijf jaar duren (tot in 2006). De helft van de deelnemers slikte (globaal genomen) een plaspil en bètablokker. De andere helft kreeg ACE-remmer en calciumantagonist. Het zijn allemaal bloeddrukverlagende medicijnen. De onderzoekers keken naar het optreden van bloeddrukverlaging, beroerten, hartaanvallen en sterfte.

Het onderzoek is voortijdig (in november 2004) gestopt, toen de sterfte door alle doodsoorzaken 14% lager bleek in de groep die de modernere medicijnen slikte. Voortzetting van het experiment is dan onethisch, maar wetenschappelijk gezien is het jammer dat een onderzoek naar middelen die vaak langer dan tien jaar zullen worden geslikt uiteindelijk toch vroeg wordt afgebroken. De effecten van een middel kunnen in de loop van jaren veranderen. De resultaten van de moderne combinatie zijn overigens indrukwekkend: 23% minder beroerten en 32% minder ouderdomssuikerziekte in de groep die ACE-remmer en calciumantagonist slikte.

Veel cholesterolverlager bij laag cholesterol

Hartpatiënten met een laag cholesterolgehalte krijgen tegenwoordig vaak toch een cholesterolverlagend medicijn (statine). Statines zijn goed voor de bloedvaten, los van hun cholesterolverlagende werking, is de moderne opvatting. En een hoge dosis zou helemaal goed zijn. Maar na een afgerond groot onderzoek onder 10.000, gemiddeld 60 jaar oude mensen (waaronder Nederlanders) die al een hartaanval hadden overleefd, of waren gedotterd of die angina pectoris (pijn op de borst bij inspanning) hadden, is dat nog maar de vraag. De helft van de deelnemers slikte 10 milligram atorvastatine per dag, de andere helft een achtmaal hogere dosis. Na ruim vier jaar was er geen verschil in sterfte in beide groepen. In die vier jaar kreeg 10,9% van de mensen in de lage-dosisgroep een hartaanval of beroerte (soms dodelijk), tegen 8,7% van de mensen in de hoge-dosisgroep. Daartegenover stond dat het aantal mensen met een leverontsteking door het medicijn steeg van 0,2 naar 1,2%, terwijl de deelnemers van te voren al geselecteerd waren op het verdragen van de medicatie. Ook de bekende bijwerking spierpijn kwam wat vaker voor onder de mensen die de hoge dosis slikten. De onderzoekers presenteerden hun resultaten op het cardiologencongres en tegelijkertijd verscheen de officiële, door vakgenoten beoordeelde publicatie (The New England Journal of Medicine, online op www.nejm.org). De conclusie van de onderzoekers zelf is dat de hoge dosis statine gezondheidsvoordeel oplevert ten opzichte van de gebruikelijke lage dosis. Het tijdschrift publiceerde echter meteen een commentaar, waarin artsen en patiënten wordt aangeraden nog maar eens goed te kijken hoe overtuigend dat voordeel nu eigenlijk is. De onderzoekers rekenen zelf al voor dat 30 hartpatiënten een hoge dosis moeten slikken om jaarlijks bij één van hen een hartaanval, hartstilstand of beroerte te voorkomen.

Vrouw en aspirine

Een klein aspirientje per dag verlaagt bij aanvankelijk gezonde mannelijke 50-plussers de kans op een hartaanval met 44%. Maar tot ieders verbazing werkt het aspirientje zo niet bij vrouwen. Na een gigantisch, tien jaar durend onderzoek waar 40.000 45-plus-vrouwen aan mee deden, was er nauwelijks verschil in het aantal hartaanvallen tussen de groep van 20.000 vrouwen die om de dag een aspirientje (100 milligram) slikten en de vrouwen die een nepaspirientje kregen. De resulaten van dit experiment in de Women's Health Study wekten grote verbazing op het cardiologencongres in Orlando en verschenen tegelijkertijd als afgeronde publicatie op de website van The New England Journal of Medicine. Met commentaar.

De commentator zet het al 15 jaar bekende resultaat van het aspirientje bij oudere mannen naast deze uitkomst van de Women's Health Study. Bij de gezonde oudere mannen beschermt het aspirientje tegen hartaanvallen, maar niet tegen beroerte (herseninfarct en hersenbloeding). Bij de vrouwen is het net andersom: er is geen duidelijk effect op hartaanvallen, terwijl het aantal herseninfarcten met 24% daalt. Daar staat tegenover dat het aantal hersenbloedingen wat toeneemt, zodat het aantal beroerten met 17% daalt. Alleen de oudere vrouwen in het onderzoek hadden profijt van het beschermende aspirientje: de 65-plussers in de Women's Health Study profiteerden wel. De commentator benadrukt dat het aspirientje bij vrouwen mét een bekende hartziekte wél beschermt. Dat is goed aangetoond.

Dit resultaat brengt een ernstige slag toe aan het idee van de polypil. De Britse hoogleraren preventieve geneeskunde N. Wald en M. Law stelden bijna twee jaar geleden voor om iedereen dagelijks een pilletje te laten slikken met ingrediënten die tegen hart- en vaatziekten beschermen (British Medical Journal, 28 juni 2003). De polypil zou een cholesterolverlagende statine, drie bloeddrukverlagende medicijnen (een plaspil, een bètablokker, een ACE-remmer) moeten bevatten en verder foliumzuur en natuurlijk aspirine. Zo te zien moeten de Britten een mannnen- en vrouwenvariant van hun polypil ontwerpen.