Dood Savanna wijst op systeemfout in jeugdzorg

Het politieke nieuws uit Den Haag kan niet op. De top van de regeringscoalitie bespreekt aan een gezamenlijke dis een mid-term review, die het karakter heeft van een mid-life crisis. Er wordt besloten Special Forces naar Afghanistan te sturen die ons land direct betrekken in krijgshandelingen. Er wordt een spoeddebat gewijd aan het hete hangijzer van het Europese softwarepatent. Het zou bijna doen vergeten dat er ook werd gepraat over het tragische lot van het driejarige meisje Savanna, dat dood werd aangetroffen in de kofferbak van de auto van haar ouders. Het onderzoeksrapport van de Inspectie voor de jeugdzorg heeft een serie ,,onbegrijpelijke fouten'' van hulpverleners en instanties aan het licht gebracht. Parlement en regering werden het er snel over eens dat het belang van het kind weer centraal dient komen te staan in de jeugdzorg.

Dat is mooi gezegd, maar het belang van het kind ís sinds jaar en dag de centrale waarde in de kinderbescherming. Hoe kan deze op zo'n onvoorstelbare wijze verslonsd worden in een evident en erkend probleemgeval? Justitie heeft een onderzoek geopend naar de handelwijze van de gezinsvoogd. Daarbij wordt kennelijk gedacht aan het misdrijf dood door schuld. Schuld dan in de zin van onoplettendheid of nalatigheid in de begeleiding. Voorzover bekend is dit de eerste keer dat het tot zo'n strafrechtelijk onderzoek komt. De uitkomst daarvan moet nog worden afgewacht. Het klassieke precedent dateert uit 1963 en betreft een operatiezuster die een verkeerd flesje had aangereikt. Het gaat in dit soort gevallen niet zozeer om de straf, die in het niet zinkt bij het zelfverwijt dat zo'n onbedoelde afloop oproept, maar om het onderstrepen van een speciale plicht tot oplettendheid.

Daarbij is het al gauw de vraag of er eigenlijk niet sprake is van een systeemfout. Dat geldt nogal eens voor medische missers en al helemaal voor de jeugdzorg. Het rapport over het geval van Savanna signaleert een schrijnend gebrek aan .,tijdige controle en sturing'' en ,,kritische reflectie en controle' bij het Bureau Jeugdzorg (BJZ). Daardoor kon en moest de gezinsvoogd wel solitair werken, zegt de inspectie. Het BJZ is nu juist in het leven geroepen om iets te doen aan het ,,verkokerd ingericht systeem met onvoldoende samenwerking'' dat in de loop der jaren is gegroeid. De diagnose is van staatssecretaris Ross-van Dorp (Welzijn, CDA). In Kamerdebat na Kamerdebat wordt zij aangesproken op de enorme caseload van gezinsvoogden en de opeenstapeling van telkens verschillende rapportageverplichtingen. Als sprake is van zogeheten multiprobleemgezinnen komen er allerlei verschillende hulpverleners over de vloer. Als de ene hulpverlener iets anders zegt dan de andere, vergroot dat de druk nog verder. `Shopping', waarbij probleemouders van instantie proberen te wisselen, schijnt geen zeldzaamheid te zijn.

De harde waarheid is natuurlijk dat het niet de instanties of de hulpverleners zijn die een weerloos kind mishandelen of zelfs doden. Maar het is de overheid die aanspreekbaar is op wat in de Kamer is betiteld als het ,,grijze gebied'' van de bestuurlijke verantwoordelijkheden waarin de hulpverleners vastlopen. Het kabinet tamboereert op zijn Operatie Jong voor een samenhangend jeugdbeleid en op een Deltaplan. Of het kabinet de financiële consequenties accepteert, laat het nadrukkelijk open.

Wordt het niet tijd voor een parlementair onderzoek? De hoofdinspecteur jeugdzorg ziet daar weinig in, zei ze in december tegen Justitie Magazine. ,,Zonde van de energie. We moeten nu vooruit kijken, niet naar het verleden.'' Maar daarvoor waren de Bureaus Jeugdzorg toch net opgericht? Dezelfde klachten blijven echter terugkeren en iedereen blijft naar de ander wijzen, zoals nu weer bij Savanna. We hadden in 2003 al een dodelijk drama met een probleemgezin in Roermond. Dat doet vrezen dat het negeren van het verleden deel uitmaakt van het probleem van de jeugdbescherming.