Bedden, stoelen en luchtbedden

Deïnstitutionalisering, extramuralisering, vermaatschappelijking, ambulantisering, het betekent allemaal steeds net iets anders, maar uiteindelijk komt het neer op een weigering de opname in een psychiatrisch ziekenhuis als de eerste en vaak ook de enige plaats van behandeling en verblijf te zien voor mensen met ernstige psychische problemen. Het begon in het midden van de jaren vijftig in de Verenigde Staten, toen de eerste effectieve antipsychotica voor veel patiënten een leven buiten het gesticht mogelijk maakte. Meer dan tien jaar later zag de antipsychiatrie het echte kwaad in de opname zelf en nu stellen we ons tevreden met de wetenschap dat het voor de meeste patiënten beter is niet of maar kort opgenomen te worden. Bovendien is een opname duur en de capaciteit van de psychiatrische ziekenhuizen beperkt.

In Nederland is het allemaal weer wat anders gelopen dan in andere landen en zeker dan in Italië, waar de grote psychiatrische ziekenhuizen allemaal zijn gesloten. Een opname is in uiterste noodzaak nog wel mogelijk in een gewoon ziekenhuis, maar in principe probeert men de patiënt zo lang mogelijk in zijn eigen omgeving te laten. Dat gebeurt in Nederland ook wel steeds meer, maar het aantal opnames is hier toch nog erg hoog en er zijn nauwelijks bedden `afgebouwd', zoals dat in het jargon heet. Er zijn wel veel `stoelen' (dagbehandelingsplaatsen) en zelfs `luchtbedden' (niet formeel erkende bedden) bijgekomen. De Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen hebben zichzelf gedeinstitutionaliseerd, maar allerminst opgeheven. Ze hebben op grote schaal nieuwbouw gepleegd en zijn bijna allemaal een fusie aangegaan met minstens één RIAGG. Het grote ziekenhuis Santpoort in de duinen bij Haarlem heeft plaatsgemaakt voor een reeks kleinere hulpverleningscentra in Amsterdam, waar de meeste hulp poliklinisch `ambulant' zegt men in de geestelijke gezondheidszorg wordt aangeboden. De schaal van de hulpverlening aan de patiënt wordt dus wel kleiner, maar de organisaties zelf worden steeds groter. Zo fuseerden in Den Haag de twee psychiatrische ziekenhuizen met elkaar en vervolgens ook nog met de drie Haagse Riagg's en een instelling voor verslavingszorg. Bijna overal bestaat nu een soort regionaal monopolie in de geestelijke gezondheidszorg. Vergeleken met veel andere landen hebben de Nederlandse instellingen, het zijn er inmiddels minder dan 40, bovendien wel erg grote verzorgingsgebieden gekregen. Een instelling voor geestelijke gezondheidszorg biedt nu gemiddeld voor 400.000 inwoners een vrijwel compleet pakket van zorg aan, weliswaar gespreid over vele lokaties en teams, maar toch op basis van slechts één opvatting over wat goede zorg is en hoe die geboden moet worden.

Van de veel bezongen marktwerking is in de geestelijke gezondheidszorg dus geen sprake, alleen voor psychotherapie en `kleine' psychiatrie kunnen patiënten ook daarbuiten nog terecht in particuliere praktijken, die overigens net als de rest van de geestelijke gezondheidszorg uit de AWBZ betaald worden. De komende stelselwijziging zal daar in ieder geval verandering in brengen. De AWBZ is er dan alleen nog voor wie als chronische patiënt langdurige en vaak ook intramurale zorg nodig heeft. De zorg voor alle anderen wordt deel van het `gewone' pakket, net zo als de gewone ziekenhuisopname of de hulp door een huisarts.

Dick Ravelli is een psychiater, die als directeur tegenwoordig heet dat lid Raad van Bestuur op verschillende plaatsen een belangrijk deel van het proces van verandering van de organisatie en structuur van de geestelijke gezondheidszorg heeft meegemaakt en ook mede heeft vorm gegeven. Hij onderzoekt dus wat zijn collega's en hijzelf daarvan hebben terechtgebracht en hij is daar behoorlijk kritisch over. Heel veel bestuurlijke drukte, heel veel verhuizingen en nieuwbouw, heel veel reorganisaties en naamsveranderingen (van de 41 psychiatrische ziekenhuizen van tien jaar geleden draagt er nu nog precies één dezelfde naam !), maar weinig duidelijk aantoonbare kwaliteitsverbetering.

Op mijn vraag tijdens de promotie wat hij met de kennis van nu zo'n tien jaar geleden anders zou hebben gedaan, zei hij dan ook dat dan minder de organisatie en meer de inhoud van de zorg het uitgangspunt geweest zou zijn. Het accent zou dan meer hebben gelegen op de ontwikkeling van zorgprogramma's voor specifieke groepen patiënten. Dat zou overigens ook weer tot een zekere mate van reïnstitutionalisering hebben geleid, met name voor patiënten die niet voor zichzelf kunnen zorgen of voor de samenleving te lastig of te gevaarlijk zijn. In de praktijk worstelt men daar erg mee, omdat een gedwongen opneming in Nederland moeilijk is en ziekenhuizen juist bezig zijn het aantal gesloten afdelingen te verkleinen. De deïnstitutionalisering in de vorm van minder bedden en plaatsen in de ziekenhuizen komt eigenlijk nu pas echt op gang. De beddencapaciteit moet in de komende jaren met ongeveer een derde (5 à 6.000) worden teruggebracht ten opzichte van de situatie tien jaar geleden.

De analyse van Ravelli blijft nogal aan de oppervlakte, maar zelfs daar is te zien hoeveel er in nauwelijks meer dan tien jaar al veranderd is en tegelijkertijd toch ook hetzelfde is gebleven. In het tweede deel van zijn proefschrift kijkt hij ook naar de veranderingen in zorgprogramma's, met name voor de grote groep van de patiënten met schizofrenie. Juist voor hen is het belangrijk dat de zorg meer geïntegreerd en meer aangepast aan hun soms nogal snel wisselende situatie wordt geboden. Toch blijkt men in de meerderheid van de nieuwe instellingen geen speciaal op hen gerichte zorgprogramma's te hebben. Waar dat wel het geval was, bleken die programma's meestal niet te beantwoorden aan de eisen die daar op grond van de meest moderne en wetenschappelijk best getoetste inzichten aan gesteld kunnen worden. Met andere woorden, in vergelijking met de internationale standaarden die er inmiddels voor de behandeling van schizofrenie zijn, schiet men bijna overal ernstig tekort. Daar zou nu snel wat aan gedaan moeten worden en dat kan ook, omdat ook in de psychiatrie het wiel niet door iedere psychiater opnieuw hoeft te worden uitgevonden.

dick p. ravelli, deinstitutionalisation of mental health care in the netherlands from 1993-2004, 137 p., universiteit utrecht, 4 maart. promotores: prof.dr. a. schrijvers, prof.dr. h. van engeland