`Ziekenhuis moet niet alles zelf willen doen'

Volgende maand beslist minister Hoogervorst over verdere invoering van de nieuwe`diagnose- behandelingcombinaties', dbc's, in de gezondheidheidszorg. Bestuursvoorzitter Geert Blijham van UMC Utrecht ziet liever een heel andere indeling van het ziekenhuiswezen. Volgens hem wordt de zorg daarmee efficiënter en dus goedkoper.

Een patiënt die na een behandeling in een ziekenhuis diezelfde dag nog naar huis zou kunnen, wordt soms toch een nacht opgenomen. Een opname levert een ziekenhuis nu eenmaal meer geld op dan een dagbehandeling. ,,Ik beschuldig niemand'', zegt Geert Blijham, bestuursvoorzitter van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. ,,Patiënten behouden is een goede manier om een ziekenhuis draaiende te houden, maar het zou niet zo hoeven te gaan. Kleine ziekenhuizen zouden zich niet in allerlei bochten hoeven te wringen om aan geld te komen.''

Blijham is ook voorzitter van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), waarin alle acht universitaire ziekenhuizen en medische faculteiten verenigd zijn. Die universitaire medische centra (UMC's) doen dingen die andere ziekenhuizen niet kunnen. Ze leiden artsen op, doen wetenschappelijk onderzoek en voeren zeer complexe behandelingen uit. Blijham vindt dat de UMC's zich meer dan nu op die functies zouden moeten concentreren. ,Ziekenhuizen moeten niet alles zelf willen doen'', zegt Blijham.

Blijham was laatst in Zwitserland, dat veel minder inwoners heeft dan Nederland maar wel 330 ziekenhuizen. In Nederland zijn, na veel fusies de afgelopen jaren, nog maar honderd ziekenhuizen over. Onderzoekers verwachten dat het er nog minder worden, dat er niet meer dan dertig overleven. Blijham gelooft dat niet – tenminste niet als ziekenhuizen gaan doen waar ze goed in zijn. Voor onverwachte en eenvoudige zorg blijven buurtziekenhuizen nodig.

Eind 2003 wilde de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ, adviesorgaan voor de regering over zorgbeleid) net als de NFU nu, meer diversiteit in het aanbod en de schaal van ziekenhuizen. Patiënten zouden voor specialistische zorg het beste bij een groter ziekenhuis terechtkunnen. Voor chronische patiënten zouden poliklinieken in de wijk volstaan. Blijham bepleit vier soorten ziekenhuizen die ieder op een andere manier worden betaald.

Een van de vier is de zogenaamde `focuskliniek'. Die kliniek kan de simpele ingrepen doen, die goed te plannen zijn, zoals liesbreuk-, spatader- en staaroperaties. De naam komt van de Amerikaanse `focussed factories'. Die klinieken heten zo omdat ze zich specialiseren in één aandoening. ,,Fabriek klinkt alleen zo onsympathiek.'' Zo zijn er in Nederland al klinieken waar alleen mensen met oogproblemen terechtkunnen, of met vrouwenkwalen.

UMC's zouden voor deze relatief simpele ingrepen een contract kunnen sluiten met die klinieken. Ze sturen patiënten naar ze door, onder voorwaarde dat hun studenten er stage kunnen lopen en dat uitvindingen op het gebied van bijvoorbeeld spataderen er getest kunnen worden. Het UMC Utrecht heeft bijvoorbeeld al een dergelijke afspraak met een kliniek voor vrouwenkwalen in Zeist. Toen in het ziekenhuis de wachtlijst voor vrouwen met bekkenbodemproblemen langer werd, konden de artsen die vrouwen erop wijzen dat er een kliniek is waar ze eerder terechtkonden. En dat ze natuurlijk zo weer terug konden komen als bleek dat de aandoening toch complexer was dan gedacht. Blijham is over die samenwerking heel tevreden.

Er zouden ook buurtziekenhuizen moeten komen, zegt Blijham, voor het verwijderen van amandelen, voor bevallingen, voor grieppatiënten. Kortom: voor niet al te ingewikkelde, maar onverwachte verrichtingen. Er zijn heel veel van die buurtziekenhuizen nodig, want ze moeten niet te ver van de mensen vandaan zijn. Zo'n 75 buurtziekenhuizen zouden bijvoorbeeld elk 200.000 mensen kunnen bedienen. En de artsen die in die ziekenhuizen werken, hoeven dan ook niet alles te kunnen. Chirurgen kennen al een `common trunk'-opleiding, een kortere opleiding, voor basischirurgie. ,,De meeste artsen krijgen nu allemaal een lange opleiding waarna ze één ding heel goed kunnen. Er moeten meer generalisten komen.''

In die buurtziekenhuizen zou er bijvoorbeeld wel een intensive care zijn, maar tot een bepaald niveau. En naar de spoedeisende hulp komen alleen patiënten met overzichtelijke gebreken zoals, zeg, een gebroken been. Blijham: ,,Op onze spoedeisende hulpafdeling in Utrecht komen jaarlijks 20.000 patiënten. De helft daarvan komt voor dingen die net zo goed in een ander ziekenhuis gedaan zouden kunnen worden. Nu we allemaal hetzelfde doen en we allemaal in hetzelfde betalingssysteem zitten, is het niet logisch dat we die patiënten doorsturen. Dan wel.''

Topklinische ziekenhuizen zijn er voor patiënten met aandoeningen waarvan de behandelwijze bekend is. Dat zijn dure en ingewikkelde ingrepen, bijvoorbeeld openhartoperaties. Wel gaat het hierbij om ingrepen die goed te plannen zijn, dat is efficiënter.

De UMC's doen dan de onverwachte én moeilijke én soms ook experimentele behandelingen. Zij zien de kinderen met kanker, de patiënten met een stofwisselingsstoornis of patiënten die komen voor een harttransplantatie.

De UMC's pleiten er al langer voor de markt niet als een oplossing voor alles te zien, maar eerst eens goed naar de organisatie van de zorg te kijken. Ze denken dat als ziekenhuizen zo efficiënter georganiseerd zouden zijn, ze patiënten hierdoor met z'n allen beter kunnen bedienen én ze goedkoper dan nu kunnen werken. Het is hun oplossing voor de vraag hoe de zorg ook in de toekomst betaalbaar kan blijven. Door de dubbele vergrijzing (meer mensen worden oud én ze blijven langer oud) zal Nederland steeds meer geld aan zorg moeten uitgeven, nu negen procent van het bruto nationaal product. Het plan dat Blijham voorstelt is een alternatief voor het huidige beleid: marktwerking in vrijwel de hele zorgsector.

Ziekenhuizen kregen altijd een budget dat gebaseerd was op een beperkt aantal verrichtingen, zoals het aantal consulten en opnames. Vanaf 1 januari dit jaar krijgen ze betaald voor de volledige behandeling van een bepaalde aandoening bij een patiënt. Ieder `zorgtraject' (de diagnose en behandeling van een patiënt) kreeg een code en een prijskaartje. Een commissie die over deze zogenoemde diagnose-behandelingcombinaties (dbc's) ging, vond en benoemde er in totaal zo'n 30.000. Dat waren er te veel. Toen clusterde de commissie ze tot enkele honderden.

Over ongeveer één tiende daarvan mogen ziekenhuizen en zorgverzekeraars nu onderhandelen. Prijsverschillen in dbc's moeten voor concurrentie zorgen. Uiteindelijk, zo is het plan van de minister, moeten verzekeraars en ziekenhuizen over alle zorgtrajecten vrij onderhandelen.

Over de overzichtelijke ziektebeelden (liesbreuken, spataderen, knieslijtage) mag nu al onderhandeld worden. Deze aandoeningen zijn het makkelijkst te omschrijven, ziekenhuizen en zorgverzekeraars kunnen ermee oefenen. In die onderhandelingen bepalen zorgverzekeraars hoeveel ze voor zo'n ziektebeeld willen betalen en de ziekenhuizen hoeveel zorg ze daarvoor kunnen leveren. In theorie kunnen verzekeraars nu zeggen dat een bepaalde behandeling bij een naburig ziekenhuis goedkoper is en dat ze hun klanten daar dan wel naar toe sturen. In de praktijk gebeurt dat nog nauwelijks. ,,We zijn tevreden over de gesprekken'', zegt Blijham. ,,We hebben niet op het scherpst van de snede hoeven te onderhandelen.''

Het betekent in theorie ook dat een patiënt die nu door zijn huisarts wordt doorverwezen, vooraf bij zijn verzekeraar moet vragen welke specialist zijn liesbreuk mag opereren. Het kan zijn dat de zorgverzekeraar met een bepaalde specialist, ziekenhuis of kliniek geen contract heeft afgesloten. Dan moet de patiënt zelf meebetalen.

Voor de ziektebeelden waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars tot nu toe nu hebben onderhandeld, werkt het dbc-systeem wel, zegt Blijham. Maar voor de chronische, de spoedeisende en de ingewikkelde behandelingen ziet hij het niet zitten. Als een patiënt nu bij de specialist komt, stelt die een diagnose en bepaalt de verwachte behandeling. De arts opent een dbc, bijvoorbeeld: `cataract, type 2, klinische opname'. Cataract is staar, de lens in het oog wordt troebel. Maar als op het laatste moment blijkt dat het beter is niet te opereren, moet er tussentijds een andere dbc worden geopend. Als er wel een staaroperatie plaatsvindt, maar er ontstaan complicaties, ook. En als de geopende dbc niet overeenkomt met de behandeling, wordt die uit het computersysteem gegooid en moet handmatig worden bekeken waarom het niet werkt. Soms is er ook onenigheid tussen artsen welke dbc van toepassing is bij een bepaalde ziektebeeld van de patiënt. ,,Het systeem is fraudegevoelig. In de Verenigde Staten zijn vele gevallen van `upcoding' bekend.''

Blijham zou het liefst zien dat alleen de focusklinieken met elkaar gaan concurreren. De UMC's en de topklinische ziekenhuizen kunnen best met dbc's werken, maar dan tegen vaste prijzen. En betaal de buurtziekenhuizen gewoon per patiënt. ,,Nu overal marktwerking invoeren, daarover heb ik mijn twijfels'', zegt Blijham.

Marktwerking en concurrentie in de zorg: de meeste artsen kunnen er mee leven, maar alleen als er ook daadwerkelijk een markt ís. ,,Marktwerking moet een middel zijn om de zorg betaalbaar te houden'', zegt Blijham, ,,het is geen doel op zichzelf.'' Waarom zou je ziekenhuizen laten concurreren op ingrepen die maar in tien ziekenhuizen gedaan worden? Voor deze ingrepen zijn vaak dure apparatuur nodig en er zijn maar weinig specialisten die ze kunnen uitvoeren. Als er complicaties zijn moeten er verschillende andere disciplines in hetzelfde gebouw aanwezig zijn. En waarom zou je bijvoorbeeld een streekziekenhuis, goed dan, een buurtziekenhuis laten concurreren met een klein ziekenhuis aan de andere kant van het land, of zelfs maar twintig kilometer verderop? ,,Niemand zit te wachten op twee buurtziekenhuizen'', zegt Blijham.

Voor kleinere ziekenhuizen is de manier waarop ze nu hun administratie moeten bijhouden bovendien erg tijdrovend. Zij hebben te maken met een grote omloop van patiënten, met veel en kortdurende behandelingen. Ze hebben hoge administratieve lasten en de dbc's die aan de lopende band geopend en weer gesloten moeten worden. Bovendien hebben de buurtziekenhuizen veel te maken met huisartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen die niet met diezelfde `producten' werken. Huisartsen werken bijvoorbeeld met abonnementstarieven, ze krijgen per patiënt betaald. Buurtziekenhuizen zouden volgens Blijham het beste volgens datzelfde abonnementssysteem kunnen worden betaald.

Het opleiden van artsen, wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling, de behandeling van zeldzame en zeer complexe aandoeningen – dat valt allemaal al buiten het huidige bekostigingssysteem. Dat zijn dingen die de UMC's ook voor andere ziekenhuizen doen, het heeft een landelijke functie en als de UMC's deze kosten in de dbc's zouden moeten verrekenen, zouden hun behandelingen duurder zijn dan die van andere ziekenhuizen. Ze zouden zichzelf daarmee voor die andere behandelingen uit de markt prijzen.

Anderhalf jaar geleden voorspelde de Raad voor Volksgezondheid en Zorg dat streekziekenhuizen in hun huidige vorm overbodig zouden worden. Blijham denkt dat kleine ziekenhuizen, in de vorm van een buurtziekenhuis wel degelijk bestaansrecht hebben – maar dan moeten patiënten wel accepteren dat ze daar niet voor iedere aandoening terechtkunnen. Een specialist uit een ander ziekenhuis zou er bijvoorbeeld af en toe spreekuur kunnen houden. ,,Alle ziekenhuizen zeggen nu met trots: `Wij zijn een volwaardig ziekenhuis'. Maar ziekenhuizen moeten het zelf ook geen schande vinden om niet meer alles te kunnen, en om patiënten te moeten doorverwijzen.''