Meer conflicten over medische vergoeding

Het aantal conflicten tussen ziekenfondsen en hun verzekerden over de vergoeding van medische zorg heeft het afgelopen jaar een recordhoogte bereikt. Veruit de meeste conflicten gaan over vergoedingen die uit het ziekenfonds zijn geschrapt zoals zelfzorgmiddelen, ziekenvervoer en plastische chirurgie.

Dat blijkt uit cijfers van het College voor zorgverzekeringen, de voormalige Ziekenfondsraad die ziekenfondsen moeten raadplegen als ze een bezwaarschrift van een ziekenfondsverzekerde willen afwijzen. In 2004 vroegen ziekenfondsen het college advies in 7.466 `verstrekkingengeschillen', terwijl dat een jaar eerder nog ging om 5.433 geschillen tegenover 3.014 in 1999. De forse groei leidt ertoe dat het college in tweederde van de gevallen gemiddeld twee maanden later adviseert dan de wettelijk voorgeschreven tien weken. Het college heeft minister Hoogervorst (Gezondheidszorg) om meer mankracht gevraagd maar die heeft laten weten dat hij daarvoor geen geld beschikbaar heeft.

Maud van der Veen-Helder, verantwoordelijk secretaris bij het College voor zorgverzekeringen, signaleert dat vorig jaar opmerkelijk veel chronisch zieken in het geweer kwamen tegen het schrappen van vergoeding voor laxeermiddelen, kalktabletten, middelen tegen allergie, diarree en maagledigingsstoornissen – zelfzorgmiddelen die sinds 1 januari 2005 voor chronisch zieken toch worden vergoed. De toename van het aandeel reisgeschillen (van 2 procent in 2003 tot 14 procent in 2004) houdt volgens Van der Veen verband met het feit dat het meeste taxivervoer sinds afgelopen juli uit het ziekenfondspakket is verdwenen. En de conflicten over plastische chirurgie namen toe, zegt ze, als gevolg van de aankondiging van minister Hoogervorst (Volksgezondheid) om per 1 januari 2005 ingrepen als borstimplantaten, bovenooglidcorrecties en het rechtzetten van flaporen niet langer te vergoeden. Het grootste aantal conflicten gaat over hulpmiddelen die uiteenlopen van `sta op-stoelen', pruiken en hoortoestellen tot personenalarmering, computers en daisyspelers. Maar vergeleken met 2003 is dat aandeel gedaald.

In de loop der jaren krijgen de ziekenfondsverzekerden steeds minder vaak gelijk. Het College voor zorgverzekeringen acht in verreweg de meeste gevallen het besluit van het betrokken ziekenfonds juist: in 2004 oordeelde het college in slechts zeven procent van de gevallen dat een ziekenfonds een claim van een patiënt ten onrechte heeft afgewezen. Als een verzekerde het niet eens is met de beslissing van zijn ziekenfonds, kan hij het conflict uitvechten bij de bestuursrechter. Dat gebeurt in vijf tot acht procent van de gevallen, schat het college.

Overigens zijn in de cijfers niet meegeteld de bezwaarschriften die een ziekenfonds direct honoreert. Die worden niet voorgelegd aan het CVZ. Dat gaat, schat van der Veen, om nog eens schatting om 1800 tot 2200 gevallen.