Misselijkmakend

DE BUIKGRIEP heerst hevig. Virologen van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) in Bilthoven hebben artsen van verpleegtehuizen en ziekenhuizen gewaarschuwd voor uitbraken. Net als twee jaar geleden bezorgt een nieuwe variant van het norovirus duizenden mensen, inwoners van ruim honderd verpleegtehuizen, ziekenhuizen en scholen, een paar vervelende dagen met braken en diarree.

Norovirus is pas in 1972 ontdekt, maar de plotselinge en snel verlopende ziekte die het virus veroorzaakt is al in de jaren twintig van de vorige eeuw beschreven als winter vomiting disease. Een befaamde specialist in maag-darmontstekingen, Albert Kapikian van de Amerikaanse National Institutes of Health, slaagde er ten slotte in om een nieuw virus aan de ziekte te koppelen. Met elektronenmicroscopiefoto's toonde hij de relatief kleine virusdeeltjes aan in poep van leerlingen op een school in Norwalk (Ohio, VS) waar in 1968 de buikgriep had toegeslagen. Het kreeg daarom de naam Norwalk-like-virus. Later werd dat small round structured virus (srsv). En een paar jaar geleden besloot de internationale virologische nomenclatuurcommissie uiteindelijk tot norovirus.

Volwassenen met een norovirusbuikgriep moeten vooral braken. Kinderen hebben vaker last van diarree. De ziekteverschijnselen beginnen 10 tot 20 uur na de besmetting. En na twee dagen (bij kinderen soms iets langer) is de ziekte meestal weer helemaal over. Mensen met een slecht werkend afweersysteem kunnen weken last houden van chronische diarree. Zonder restverschijnselen. Uitdroging door de diarree is de enige complicatie die wel eens de dood veroorzaakt, maar uitdroging is over het algemeen makkelijk te behandelen.

Bij plotseling braken en diarree denken de meeste mensen aan een voedselinfectie door bacteriën, zoals Salmonella of Campylobacter. Maar de belangrijkste veroorzaker van buikgriep is het norovirus. Niet alleen 's winters, maar het jaar rond.

De meeste mensen met een norovirusziekte gaan niet naar de huisarts, want wie braakt en diarree heeft en na twee dagen weer beter is komt niet aan huisartsbezoek toe. Maar als opeens veel mensen in een verpleegtehuis of ziekenhuis, of als veel leerlingen van één school opeens ziek zijn, dan valt dat op en krijgt de plaatselijke GGD vaak een melding en volgt een onderzoek naar de veroorzaker van de uitbraak.

databank

De werkelijke omvang van virusziekten vind je alleen bij gericht onderzoek in de bevolking. ``Daaruit bleek een paar jaar geleden dat naar schatting 600.000 van de vier miljoen jaarlijkse gevallen van buikgriep in Nederland norovirusinfecties zijn,'' zegt dr. Marion Koopmans, viroloog en hoofd van het laboratorium voor infectieziekten van het RIVM. Zij leidt een onderzoeksgroep van drie postdocs, twee analisten en twee aio's, gespecialiseerd in de genetica en moleculaire biologie van het norovirus. De groep coördineert de Europese databank van norovirussen. Dat project is er vooral op gericht om voedsel dat met virussen is besmet snel te kunnen detecteren.

Dat er op het ogenblik veel buikgriep heerst blijkt uit de meldingen die via de GGD's bij het RIVM binnenkomen. In oktober, november en december 2004 en deze maand kreeg het RIVM bijna 150 meldingen van norovirusuitbraken. In dezelfde maanden van vorig jaar waren het er nog geen 10. Maar in de winter van 2002 waren het er ook meer dan 100. Normaal gesproken circuleren er tijdens de `winterpiek' van norovirusuitbraken meerdere norovirustypen tegelijkertijd. Maar tijdens die toename van 2002 zorgde één nieuwe virusvariant voor alle uitbraken. Iets vergelijkbaars werd dit jaar gezien, met een virusvariant die een half jaar eerder uitbraken in Australië veroorzaakte. Bij beide uitbraken is een norovirus van genotype II-4 actief. Koopmans: ``De variant in 2002 had kennelijk zo'n voordeel in verspreiding en vermenigvuldiging dat hij de andere virustypen heel snel verdrong. Uitgaand van een vergelijking van de genetische code van alle norovirussen die we vinden, onderzoeken we nog waarom dat zo is. Wat er dit jaar aan het virus is veranderd is weten we nog niet.''

Norovirusuitbraken in besloten gemeenschappen trekken media-aandacht. Vooral de uitbraken op cruiseschepen komen in het nieuws. Waarschijnlijk zijn die berichten aantrekkelijk vanwege de mengeling van afgunst en medelijden die ze opwekken: iemand betaalt veel geld voor een droomreis op een schip, maar komt bleek brakend en met buikloop weer aan land.

De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) registreerde in 2003 28 norovirusepidemieën op 23 schepen. Eén schip is dus meermalen getroffen. CDC-onderzoekers publiceerden deze maand hoe het discreet geanonimiseerde cruiseschip X in november en december 2002 op zes achtereenvolgende reizen met braken en misselijkheid te maken had (Emerging Infectious Diseases, jan). Tijdens de eerste norovirustrip kwam 8 procent van de passagiers en bemanningsleden in de ziekenboeg terecht. Van de ruim 2000 passagiers die de week daarna aan boord kwamen, waren er binnen drie dagen ook al 100 ziek. Het aantal zieken steeg tijdens het tochtje van een week tot bijna 200. Daarna bleef het schip een week in de haven voor een grondige schoonmaakbeurt. Probleem is dat norovirus een behandeling met milde zepen, ether en chloroform en zelfs een wasbeurt bij 60 graden (belangrijk voor vervuild beddengoed) vaak overleeft. En ook lang op metalen kraanknoppen en deurklinken overleeft. Tijdens de vier reizen in de vier weken daarna werd toch weer 3, 1,3, 1,4 en 0,8 procent van de passagiers en bemanningsleden ziek.

Besmettingen zijn hardnekkig omdat het virus moeilijk te verdelgen is, én erg besmettelijk. Ongeveer de helft van de mensen die besmet raken wordt ziek, een ongebruikelijk hoog percentage. In een theelepel diarree zitten makkelijk 100 miljoen virusdeeltjes. En om ziek te worden hoef je maar 10 tot 100 virusdeeltjes binnen te krijgen. Het opruimen van braaksel, of het afhalen van besmeurd beddengoed van een huisgenoot, en daarna de handen niet wassen voor het eten van een appel, kunnen voldoende zijn voor twee dagen ellende.

Hoe één ongelukkig terechtgekomen braakselplak honderden mensen kan besmetten bleek tijdens een concert, vorig jaar op 23 mei in Aberdeens Music Hall, van de Britse band The Charlatans. Het was het eerste concert van een nieuwe tournee en ruim 1.000 fans verdrongen zich voor de ingang. Iemand heeft bij de ingang gekotst en een dag later waren ruim 300 concertbezoekers ziek.

Dit was een uitbraak van winter vomiting disease in het voorjaar. Koopmans: ``De gevoeligheid van mensen voor het virus is in de winter niet anders dan in de zomer. De virussen zijn gewoon aanwezig. Het hele jaar door zie je dat aan meldingen van uitbraken in schoolkampen, na feesten en dergelijke. De winterpiek wordt altijd veroorzaakt door de uitbraken in verpleegtehuizen en ziekenhuizen. En die worden vooral veroorzaakt door het genotype II-4, waarbinnen al weer talloze genetisch verschillende varianten bekend zijn. Misschien dat dat genotype zich goed verspreidt in een binnenmilieu waar veel mensen bij elkaar zijn. Maar hoe dat gaat weten we niet.''

Een norovirusziekte is niet alleen meestal na twee dagen over, hij ontstaat ook snel. De incubatietijd is gemiddeld 10 tot 20 uur. Wie 's avonds wordt besmet kan de volgende dag al ziek zijn. Afgelopen zomer werden 360 van de 4500 padvinders in een scoutingkamp in Brabant ziek. Twee kinderen kwamen op 26 juli ziek in het kamp aan. En 35 waren er nog ziek toen het kamp op 5 augustus voorbij was. In de tussenliggende week zijn 200 scouts ziek geworden en weer opgeknapt. Uit voorzorg gingen er 54 naar het ziekenhuis, met uitdrogingsverschijnselen.

besmettelijk

De vraag is hoe het verder ging met die buikgriep onder de scouts. De 4500 deelnemers verspreidden zich na afloop over 31 landen. Koopmans: ``Tot halverwege de jaren negentig was het idee dat een patiënt twee tot drie dagen virus uitscheidt in zijn feces en dus besmettelijk is voor anderen. Maar nu we met moleculaire technieken veel nauwkeuriger kunnen meten, weten we dat een derde van de geïnfecteerden na twee tot drie weken nog steeds virus in de ontlasting heeft.'' Eén van de opvarenden van cruiseschip X heeft in ieder geval bij thuiskomst na meer dan een week nog een epidemie onder zijn medebewoners van het bejaardentehuis veroorzaakt.

Niet alleen cruiseschepen hebben last van het virus. De norovirusvariant met de naam Desert-Shield virus dankt zijn naam aan de last die het veroorzaakte tijdens Desert Shield, de militaire operatie die de Verenigde Staten in 1990 begonnen nadat Saddam Hoessein Koeweit bezette. De Amerikanen verscheepten toe een stroom oorlogsmaterieel naar Saoedi-Arabië. Op enkele van de schepen brak een buikgriepepidemie uit, waardoor 15 tot 30% van het personeel was uitgeschakeld. Koopmans: ``In de VS staat norovirus op de lijst van organismen voor bioterrorisme. Ik vind dat een beetje onzin. Gevaarlijk is het virus niet, maar je kunt er natuurlijk wel snel veel mensen mee plat leggen en er paniek mee veroorzaken.''

Koopmans' virologiegroep coördineert de Europese databank waarin alle norovirusuitbraken, de besmettingsroute en de genetische volgorde van de betrokken norovirussen liggen opgeslagen. De Europese subsidies voor het project zijn er niet in de eerste plaats op gericht om de buikgriep door norovirus uit te roeien. De ziekte is vrij onschuldig. Met de databank wil Koopmans vooral achterhalen hoeveel en welke virusziekten er via de voedselketen ontstaan. ``Wij hebben een aantal jaren geleden de besmettingsroutes onderzocht. Contact hebben met een buikgrieppatiënt is de belangrijkste risicofactor. Maar op de tweede plaats, met 10 tot 15 procent van de infecties, staat contact met besmet voedsel. Rauwe groente en fruit zijn vaak besmet. En verder zijn schelpdieren een belangrijke bron voor norovirusbesmetting. De Keuringsdienst van Waren in Zutphen heeft onderzoek gedaan in oesters en mosselen in de Nederlandse winkels en vindt regelmatig besmette partijen. Behalve met verschillende norovirussen zijn ze ook vaak met entero- en coronavirussen besmet. Je vindt norovirus op alles wat in contact is geweest met feces.''

aardbeienveld

Oesters en mosselen groeien in kustwateren waar soms riolen op lozen. Groenten worden soms beregend met slootwater waar soms rioolwater in terechtkomt. Bessen en aardbeien zijn ook een bekende besmettingsbron. Die kunnen door water zijn besmet, maar ook door de plukkers die aan de rand van het aardbeienveld achter een boom poepen en hun handen niet wassen.

Norovirus is het boodschappervirus van viraal besmet voedsel. ``Het is makkelijk te detecteren,'' vertelt Koopmans, ``het besmet snel, maar veroorzaakt een vrij onschuldige ziekte. Dat is niet zo bij andere virussen die op ons voedsel terecht kunnen komen, zoals enterovirussen, het hepatitis E virus of hepatitis A. Daar zie je vaak pas weken na de infectie een ernstige ziekte bij enkele geïnfecteerden. We letten in Nederland tegenwoordig scherp op hepatitis E.'' Hepatitis E veroorzaakt een voorbijgaande geelzucht, net als hepatitis A. De infectie verloopt vaak heviger en heeft een incubatietijd van ongeveer zes weken. Koopmans: ``We gingen er eigenlijk altijd van uit dat mensen zo'n infectie alleen bij verblijf in het buitenland opliepen. Maar dat is niet zo. Hepatitis E kun je in Nederland oplopen. We weten dat het ook bij Nederlandse varkens voorkomt. En bij de Nederlandse hepatitis E-patiënten isoleren we virus dat genetisch nog heel dicht bij het varkensvirus ligt. Veel van die mensen hebben nooit contact met varkens gehad. Dus dan kijk je automatisch naar verspreiding via de voedselketen. Norovirus is een goed model om virale besmetting van voedsel vast te stellen. Dat vind ik het volksgezondheidsbelang van onze Europese database.''

Om voedselbesmetting met uitwerpselen te detecteren meten de keuringsdiensten nu de hoeveelheid bacteriën op voedsel. De gewone darmbacterie E. coli is de signaalbacterie. ``Maar er zijn diverse studies die aantonen dat die bacteriecounts weinig zeggen over de aan- of afwezigheid van virussen'', zegt Koopmans. ``En voor schelpdieren is het nog wat specifieker. Als er verhoogde colicounts zijn dan mogen ze verhandeld worden nadat ze zijn verwaterd. Ze worden dan een tijdlang in schoon water gespoeld. Maar daar raak je alleen de bacteriën mee kwijt, niet de virussen. Dat is een specifiek risico. Er zijn grote internationale uitbraken geweest met norovirus uit schelpdieren.''

Het uiteindelijke doel van de database, zegt Koopmans, is om de virusverspreiding via de voedselketen te achterhalen en om de grootste problemen te identificeren. ``In schelpdieren zitten vaak meerdere virussen. Als virussen samen in één gastheer groeien kan een brokstuk van het RNA van de ene stam recombineren met een brokstuk van een andere. Er zijn al veel voorbeelden nieuwe recombinanten van norovirussen. Van de genvolgorden in onze databank is 15 procent een recombinant virus. Tot nu toe levert dat virussen op die hetzelfde ziektebeeld veroorzaken. Maar in ons achterhoofd zit het beeld van andere takken in de familie van de calicivirussen waarbij vreemde sprongen van de ene soort naar de andere zijn gemaakt. En in die nieuwe soort ontstond dan een ernstige ziekte. Als je er als viroloog naar kijkt is het griezelig, maar tegelijkertijd kun je zeggen dat het bij mensen nog nooit gebeurd is met ernstige gevolgen.''