Een kleine rekenfout, maar het kind is dood

Een kind met kanker kreeg een tien keer te hoge dosis cytostatica en overleed. Een voorbeeld van verkeerd medicijngebruik.

Een kinderarts in opleiding moet berekenen hoeveel actinomycine D een jong kind van 12 kilo verdragen kan. Het kind, een meisje, is net geopereerd. De rechternier is weggehaald, daar zat een tumor in. De actinomycine D moet, met andere medicijnen, de resterende en nieuwe kankercellen bestrijden.

In het protocol – zo staat het in het databestand van het Medisch Tuchtcollege in Amsterdam – leest de kinderarts in opleiding dat de formule voor de dosis 15 microgram per kilo lichaamsgewicht is. Ze komt uit op 180 microgram. Op het formulier voor de ziekenhuisapotheek vul ze in: 1,8 mg. De arts bij wie ze in opleiding is streept dat door en maakt er 1,2 mg van. In het protocol staat dat bij een gewicht van minder dan 12 kilo de dosis met een derde moet worden verminderd. En het meisje woog bij de laatste controle 11,7 kilo.

De baby krijgt op 20 april de eerste dosis toegediend. Op 21 april schrijft de verpleegkundige in de status dat het meisje goed slaapt, niet misselijk is, geen koorts heeft en alleen wat snotterig is. Ook zijn haar billen rood. Twee dagen later heeft het meisje waterdunne, stinkende ontlasting. Ze eet niet, ze drinkt niet, ze heeft koorts. Haar moeder maakt zich zorgen.

De vervanger van de arts bij wie de kinderarts in opleiding is, laat de bloedwaarden bepalen. Ze stelt een tekort aan natrium vast. De volgende ochtend wordt het meisje onderzocht door de kinderarts-oncoloog die haar hoofdbehandelaar is. Die stelt vast dat het meisje vier dagen lang tien keer te veel actinomycine D heeft gekregen. Het meisje wordt direct naar de intensive care overgebracht. Daar overlijdt ze op 27 april aan de gevolgen van `ernstige circulatoire insuffiëntie en multi-orgaanfalen'. De oorzaak is de overdosis cytostatica.

In het onderzoek dat daarop volgt erkent de kinderarts in opleiding dat ze een fout heeft gemaakt bij de omrekening van microgrammen naar milligrammen. Ze had 0,18 mg moeten invullen. De arts bij wie ze in opleiding is erkent dat hij die fout niet heeft gezien.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg dient bij het Medisch Tuchtcollege een klacht in tegen de ziekenhuisapotheker. (In het databestand is geen zaak tegen de arts te vinden.) Het Tuchtcollege concludeert dat de arts verantwoordelijk is voor de dosering, maar de ziekenhuisapotheker voor de controle op de dosering en voor vergissingen daarin.

De apotheker had de dosering niet gecontroleerd. En het ziekenhuis had ook nog geen protocol voor systematische controle van doseringen. Dat viel de ziekenhuisapotheker ook aan te rekenen, oordeelt het Tuchtcollege. Op de aanvraagformulieren voor cytostatica hoefden bijvoorbeeld niet het lichaamsgewicht van een patiënt te worden ingevuld. Daardoor kón de controle niet eens worden uitgevoerd.

De ziekenhuisapotheker krijgt een waarschuwing – de lichtste straf. Er wordt opgemerkt dat hij zich `op positieve wijze betrokken heeft getoond' bij het onderzoek. Door hem heeft het ziekenhuis maatregelen genomen.