Wel voorgeschreven, niet getest (Gerectificeerd)

Veel medicijnen zijn niet getest op hun werking bij kinderen. Dat is commercieel niet interessant, maar er zijn ook praktische en ethische bezwaren. ,,Zelfs een MRI-scan wordt al als zeer belastend gezien.'

Lorenzo is acht en slikt sinds zijn vijfde het antipsychoticum Risperdal. Hij heeft PDD-NOS, een autistische aandoening, en aan ADHD verwante verschijnselen als moeite met concentreren. Zijn moeder, Yvonne Nijs, denkt dat Lorenzo zonder Risperdal ,,veel dwangmatiger' zou zijn. Een voorbeeld: met schoenen aandoen moet altijd zijn rechtervoet eerst. Als zijn moeder zich daar een keer in vergist, ontaardt dat in een drama. Dan is Lorenzo urenlang aan het schreeuwen en in tranen. Stoppen met Risperdal betekent volgens Nijs een grote kans op uithuisplaatsing.

Toch stopt ze. Vorige week zag ze bij Nova dat Risperdal niet officieel is goedgekeurd voor kinderen onder vijftien jaar. Dat verklaarde volgens haar dat Lorenzo een paar dagen nadat hij voor het eerst Risperdal kreeg wit wegtrok, blauwe lippen kreeg en begon te trillen. De psychiater verzekerde toen dat het niets met Risperdal te maken kon hebben, maar Nijs denkt daar nu anders over. `Er is nog geen ervaring met het gebruik van Risperdal bij kinderen jonger dan vijftien jaar', vermeldt de bijsluiter. Een `verminderd bewustzijn' staat in het lijstje met mogelijke bijwerkingen.

Om goedkeuring te krijgen van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) moet een fabrikant de werking en veiligheid van een middel kunnen aantonen, naar door het CBG opgestelde criteria. Zolang goedkeuring ontbreekt, baseren voorschrijvende artsen zich op het onderzoek dat wel voorhanden is. Zij zijn niet verplicht om aan ouders te melden dat een middel niet geregistreerd is. Voor Risperdal blijkt uit studies en de dagelijkse praktijk dat fors overgewicht de meest voorkomende bijwerking bij kinderen is. In Nederland zijn volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen ruim 10.000 kinderen onder vijftien die Risperdal gebruiken.

Risperdal is slechts één voorbeeld. Volgens de Groningse kinderarts P. Sauer is ,,het overgrote deel' van de geneesmiddelen die kinderen krijgen toegediend niet voor kinderen geregistreerd. En dat is een probleem omdat zonder uitgebreid klinisch onderzoek bij die groep de juiste dosering lastig te bepalen is. ,,Kinderen nemen medicijnen met andere snelheden op, soms langzamer en soms sneller dan volwassenen', zegt Sauer. ,,Beide is niet goed.' Als de stof langzamer wordt opgenomen, is er een kans op overdosering. Als de stof te snel wordt opgenomen, kunnen er bijwerkingen optreden. ,,En als een kind eenmaal overgewicht heeft, blijft het daar waarschijnlijk een leven lang mee zitten.' Bovendien kunnen die bijwerkingen anders zijn dan bij volwassenen, zoals vorig jaar bleek voor antidepressiva. ,,Kinderen die die middelen slikken, zouden meer zelfmoordneigingen hebben', legt Sauer uit.

,,Als het echt niet zou kunnen, zouden de artsen het niet voorschrijven', denkt Sylvia Teunisse. Haar zoontje Martin (6) is autistisch en slikt sinds bijna twee jaar Risperdal. Teunisse werd goed voorgelicht door de psychiater over het ontbreken van de registratie en mogelijke bijwerkingen. ,,Ik hield hem wel héél erg goed in de gaten, alles aan hem ging me opvallen', zegt Teunisse achteraf lachend, omdat er geen ernstige bijwerkingen waren. Ze is tevreden over het middel. Sinds Martin naar school gaat heeft ze de dosering zelfs verhoogd. De overgang van de beschermde omgeving van het binnenschip waarop de familie woont naar de school was te groot. ,,Binnen zes weken stond de juf te huilen voor de klas en Martin met stoelen te smijten.'

Artsen en apothekers bepalen doseringen voor kinderen sinds 1962 met de Denekampschaal, vernoemd naar de Hengelose huisarts Denekamp. Aan de hand van lengte, gewicht en leeftijd geeft de schaal een percentage van de dosering voor volwassenen. Als belangrijke beperking heeft die methode dat de berekening zo voor alle geneesmiddelen hetzelfde is. ,,Daarom zou de schaal eigenlijk niet meer gebruikt mogen worden', vindt A. Horikx van apothekersorganisatie KNMP. Computersystemen voor apothekers en artsen om per geneesmiddel de juiste dosering te berekenen zijn in de maak. Voor niet-geregistreerde geneesmiddelen gebruiken de systemen dan bijvoorbeeld de handleidingen die ziekenhuizen op basis van hun eigen onderzoek hebben opgesteld. ,,Daar zie je al gelijk een spanningsveld', zegt Horikx. ,,Die formularia zijn bedoeld voor een specifiek ziekenhuis, terwijl ieder ziekenhuis weer anders werkt.'

Er zijn twee redenen voor het gebrek aan onderzoek bij kinderen, zegt F. Lekkerkerker, voorzitter van het CBG. Het is voor de farmaceutische industrie commercieel niet interessant, en voor onderzoekers is het lastig goedkeuring te krijgen voor het gebruik van kinderen als proefpersonen, omdat daar ethische en praktische bezwaren aan kleven. In de Europese Unie wordt gewerkt aan het aantrekkelijker maken van registratie. Naar Amerikaans voorbeeld kan de periode waarvoor het patent verleend is kosteloos met enkele maanden verlengd worden als de farmaceut ook onderzoek naar de werking bij kinderen doet. Het Europees Parlement beslist dit jaar over de regels.

Maar volgens Lekkerkerker neemt deze stimulans nog niet weg dat onderzoekers de weg langs de medisch-ethische toetsingscommissies lastig vinden. Onderzoekers die experimenteren met toedienen van geneesmiddelen bij mensen moeten hun werkwijze laten toetsen op deugdelijkheid en veiligheid. P. Schothorst van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie vindt het terecht dat toetsingscommissies kritisch zijn over onderzoek bij kinderen, maar denkt ook dat het onderzoekers wel heel moeilijk wordt gemaakt. ,,Zelfs een MRI-scan wordt al als zeer belastend gezien.'

Sauer is ook lid van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), koepelorganisatie voor de medisch-ethische keuring van onderzoeksmethoden. Volgens hem heerst onder onderzoekers het idee dat niets mag, terwijl een onderzoek naar de werking van Risperdal betrekkelijk eenvoudig te doen zou zijn. ,,Een of twee keer bloed afnemen kan best', zegt hij. ,,Wat niet kan bij kinderen, en bij volwassenen wel, is bijvoorbeeld twintig keer bloed afnemen of een katheter inbrengen in de slagader.' Grofweg zijn er drie criteria: het onderzoek kan alleen bij kinderen plaatsvinden, het moet de onderzoeksgroep direct ten goede komen en de belasting van het kind mag niet meer dan minimaal zijn. De Europese Unie heeft, na aanvankelijk strengere eisen te willen stellen, voorschriften ontwikkeld die sterk overeenkomen met het Nederlandse model.

Al met al bevinden kinderartsen en -psychiaters zich in een lastige positie, zegt Sauer: ,,We vinden dat er regels moeten komen die farmaceuten verplichten hun producten te laten registreren voor kinderen. Maar dat is voor bedrijven een heel karwei, dat doorgaans weinig oplevert, en je wilt niet dat ze er van afzien, want we willen die middelen wel kunnen blijven voorschrijven.'

Rectificatie

Risperdal

In het artikel Wel voorgeschreven, niet getest (18 januari, pagina 3) staat dat in Nederland ruim 10.000 kinderen onder vijftien jaar het antipsychoticum Risperdal gebruiken. De Stichting Farmaceutische Kengetallen geeft aan een rekenfout te hebben gemaakt; het juiste aantal is ruim 7.000.