Hoge ogen

Bijna een jaar is de Rotterdamse hoornvliesbank van zelfstandige oogarts Gerrit Melles nu in bedrijf. En nu werkt hij al efficiënter dan de bestaande Amsterdamse bank. Tekenend voor het niet-innovatieve gedrag van academisch Nederland, vindt Melles.

OOGARTS dr. Gerrit Melles verliet vier jaar geleden het Oogziekenhuis in Rotterdam en richtte zijn eigen Nederlands Instituut voor Innovatieve Oogchirurgie op. In zijn tijd bij het Oogziekenhuis had hij concrete plannen voor onderzoek en vernieuwingen. ``Maar de directie vroeg zich af of het voorgenomen onderzoek niet een te grote belasting voor het ziekenhuis betekende. Toen had ik er genoeg van en vestigde me zelfstandig. Het Oogziekenhuis is natuurlijk een perifeer ziekenhuis, maar ook in de Nederlandse academische wereld ontbreekt het aan de wil om wetenschappelijke vindingen succesvol toe te passen en te exploiteren. Dat staat haaks op wat Den Haag tegenwoordig wil: exploitatie van de kennis die in Nederland wordt ontwikkeld.''

Melles produceerde na zijn verzelfstandiging een stroom wetenschappelijke publicaties over nieuwe technieken voor hoornvliestransplantatie. Het hoornvlies is het voorste, halve millimeter dikke, doorzichtige deel van de oogbol. Het kan door een ongeluk beschadigd raken, door een infectie ondoorzichtig worden, of door een aangeboren ziekte vertroebelen. Een hoornvliestransplantatie behoedt de patiënt dan voor blindheid.

Hoornvliestransplantatie met in kweekvloeistof bewaarde hoornvliezen – in Nederland sinds begin jaren tachtig uitgevoerd – is een vervanging over de hele dikte van het hoornvlies. Maar, gebruikmakend van de gelaagdheid van het hoornvlies, is het ook mogelijk om alleen de buiten- of binnenkant van het hoornvlies te transplanteren. Buitenlandse oogartsen vervingen alleen het buitenste deel. Melles ontwikkelde de techniek en de instrumenten (in samenwerking met het bedrijf DORC International dat medische instrumenten maakt) om alleen de hele buitenzijde (diepe anteriruer lamellaire keratoplastiek, DALK) of de binnenzijde (posterieure lamellaire keratoplastiek,PLK) te vervangen. Zo'n `halve' transplantatie geeft minder complicaties en het gezichtsvermogen herstelt sneller.

Hoornvlies is afkomstig van een overleden donor, waarbij binnen een etmaal na het overlijden de ogen moeten worden uitgenomen. De oogbollen gaan naar een hoornvliesbank, waar laboranten het hoornvlies vrij prepareren om het tijdelijk op te slaan. Een kwaliteitsbeoordeling is onderdeel van de bewerking. Hoornvlies hoeft niet direct te worden getransplanteerd. Het is in de juiste kweekvloeistof een week of vier houdbaar.

Melles opereert zijn patiënten op freelance-basis in Nederlandse ziekenhuizen en in het buitenland. ``Ik wilde de hoornvliestransplantaties verder ontwikkelen. De lamellaire operatietechniek gebruikt een laagje van het hoornvlies. Alleen dat laagje moet in orde zijn. Dus je kunt een hoornvlies anders op geschiktheid beoordelen. Om die reden hebben we besloten zelf een hoornvliesbank op te richten. De nieuwe wet op de orgaandonatie bood die mogelijkheid uitdrukkelijk.''

In de loop van 2005 opent Melles in Rotterdam op de kop van zuid ook een hoornvlieskliniek, een volledig voor hoornvliestransplantaties geëquipeerde privé-kliniek (in ambtelijke termen: een zelfstandig behandelcentrum). Daar kunnen geïnteresseerde klanten overigens ook een cosmetische ingreep laten verrichten (meldt Melles website niios.nl): een oogjuweel dat in het meest oppervlakkige slijmvlies op het oogwit kan worden geplaatst.

Melles' plannen voor een eigen hoornvliesbank sloegen in 2001 in als een bom. De Nederlandse transplantatiewereld was net bekomen van het uiteenrafelen van de bevoegdheden (uitname, preparen, transporteren, bewaren, verdelen) en de transparantie die de nieuwe Wet op de Orgaandonatie sinds 1998 voorschreef. De Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) voert de wet uit en financiert de Nederlandse activiteiten van internationale donatieorganisaties Eurotransplant (voor de organen), Bio Implant Service (BIS, voor weefsels) en de orgaan- en weefselbanken.

Melles ondervond veel vertraging en hij is bij het doorbreken van de bureaucratie ongetwijfeld geholpen door het conflict dat de bestaande Nederlandse hoornvliesbank in 2002 en 2003 stillegde. Die oogbank is gevestigd in het Interuniversitair Oogheelkundig Instituut (IOI), een van de onderzoeksinstituten van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW). De benoeming van een nieuwe directeur leidde daar tot een uittocht van onderzoekers. De KNAW heeft de topman uiteindelijk vervangen, maar het IOI was nagenoeg leeg. Ook de oogbank bezweek. In 2001 prepareerde de Amsterdamse hoornvliesbank nog 1492 hoornvliezen. In 2002 waren het er 228 en in 2003 – na de doorstart – weer 903. Duitse oogbanken namen het werk tijdelijk over.

inrichting

Melles: ``Eind 2002 was onze inrichting klaar en goedgekeurd. Er was personeel aangenomen en alle chemicaliën – met een beperkte houdbaarheid – waren in huis. Toen stelde de NTS weer nieuwe eisen. Het ministerie heeft uiteindelijk de impasse doorbroken.'' Amnitrans Eyebank Rotterdam is per 1 januari van dit jaar operationeel. Melles: ``Het is allemaal in rustiger vaarwater terecht gekomen. Met de NTS hebben we inmiddels een normale relatie.''

``Ja en nee'', zegt NTS-directeur Bernadette Haase. ``Nee, omdat de capaciteit voor de verwerking van hoornvliezen nu eigenlijk te groot is voor ons kleine landje. Ja, gezien de problemen met de Amsterdamse bank in 2002 en 2003. De continuïteit is nu beter gewaarborgd. Verder ontstaat er nu discussie over de kwaliteit. Dat is goed, indien die uiteindelijk leidt tot overeenstemming over de Nederlandse kwaliteitseisen.''

`Herrie om Hoornvliezen' kopte het artsenblad Medisch Contact vorige week bij een artikel over de grote verschillen in afkeuringsprecentage van beide Nederlandse banken. De Amsterdamse bank keurt al jaren ongeveer 75% van de hoornvliezen af omdat ze medisch ongeschikt zouden zijn voor transplantatie. Hoornvlies is levend weefsel waar een minimale hoeveelheid levende cellen in aanwezig moet zijn om als transplantaat goed te overleven. De Rotterdamse bank heeft binnen een paar maanden tijd het afkeuringspercentage tot onder de 50% laten dalen. ``Het is een kwestie van iedere stap in je proces heroverwegen'', zegt Melles ter verklaring. ``En over de grenzen kijken. In het buitenland behalen de oogbanken al jaren afkeuringspercentages van 30 tot 50%. Waarom keurden wij in Nederland dan 75% af?''

In Medisch Contact zegt de directeur van de Amsterdamse oogbank dat de Amsterdammers het misschien wel te goed doen. En hij verwijt BIS dat ze er nu over beginnen omdat de organisatie financiële problemen heeft. ``BIS had financiële problemen, dat klopt. Die zijn in overleg met de zorgverzekeraars reeds opgelost. Maar de donorwerving en het zorgvuldig omgaan met gedoneerd weefsel is voor ons een belangrijker kwestie dan de financiering'', reageert NTS-directeur Haase. ``Wij krijgen klachten van nabestaanden en donatiecoördinatoren. Nabestaanden krijgen teruggemeld wat er met de hoornvliezen van hun overledene is gebeurd. Het is onprettig om aan driekwart van de nabestaanden te moeten terugmelden dat een hoornvlies niet is gebruikt omdat het is afgekeurd.''

Volgens Melles kan het allemaal nog beter, maar dan zou de hele keten van ooguitname bij de donor tot aan het uiteindelijke gebruik moeten worden onderzocht. Hij diende begin dit jaar een onderzoeksvoorstel in bij ZonMW, de subsidiegever voor fundamenteel en toegepast medisch onderzoek. ZonMW had, zegt Melles, aangekondigd belangstelling te hebben voor onderzoeksvoorstellen die een efficiënter gebruik van hoornvliezen konden bevorderen. Het driedelige onderzoeksvoorstel ging over de meldings- uitnameprocedure van donoren. Over de beoordeling van de geschiktheid van de hoornvliezen. En tenslotte, schrijft Melles, kunnen er veel meer hoornvliezen `slagen' voor transplantatie als er van te voren bekend is of de ontvanger genoeg heeft aan alleen de voorkant (deep anterior lamellar keratoplasty, DALK) of de achterkant (PLK) van het gedoneerde hoornvlies.

Slagen die procedures, dan kan `het afkeuringspercentage dalen van 50 tot 70% naar minder dan 10%', aldus de aanvraag. Er zijn oogbanken in de VS die minder dan 10 tot 20% van de hoornvliezen weggooien, schrijft Melles. Aangezien hoornvliezen duur zijn (de NTS krijgt van de ziektekostenverzekeraar 6.582 euro per hoornvlies vergoed) en er ook voor hoornvliezen die worden afgekeurd kosten worden gemaakt, kunnen de oogbanken hun kosten met 700.000 euro per jaar verlagen, schrijft Melles.

De onderzoekaanvraag is afgewezen. ``Als de wetenschap niet klopte zou ik er vrede mee hebben, maar van de drie beoordelaars had de buitenlandse niet door hoe het systeem in Nederland werkt, terwijl een van de twee Nederlandse beoordelaars duidelijk ook politieke motieven had voor de negatieve beoordeling.''

geoogst

Eén Nederlandse referent geeft droog commentaar op de zijns inziens magere methodologische onderbouwing, maar de ander stelt de zin van het onderzoek ter discussie. Hij tekent aan dat er in Nederland ongeveer 1.000 hoornvliestransplantaties per jaar zijn en dat er 3.000 worden `geoogst'. Een afkeuringspercentage van 50 tot 70%, schrijft hij – en het vervolg van de zin is minder geschikt voor potentiële donoren of voor nabestaanden – `does not form a serious problem for patients in need for transplantations.'

Een ZonMW-subsidie voor het efficiënter gebruik van transplantatiehoornvliezen ging uiteindelijk naar dr. Rudy Nuijts van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. En dat steekt Melles. Nuijts' aanvraag behelst twee gerandomiseerde trials met patiënten – het is de stap die Melles oversloeg. Eén die DALK met de traditionele door-en-door-hoornvliestransplantatie vergelijkt, en één die PLK met de traditionele transplantatie vergelijkt. Nuijts schat in zijn aanvraag dat als PLK en DALK goed werken het afkeuringspercentage ermee van 64,8% (het resultaat van de Amsterdamse bank in 2001) naar 25% kan dalen.

Melles beschouwde PLK en DALK in zijn aanvraag als geaccepteerde technieken en sloeg de gerandomiseerde trials over. ``In het buitenland zie ik steeds meer hoornvliestransplantatiecentra helemaal overgaan op lamellaire technieken. Nederlandse oogartsen passen de techniek nog maar mondjesmaat toe.''

``Een gerandomiseerde trial waarin de uitkomst van de lamellaire technieken bij patiënten wordt vergeleken met de traditionele hoornvliestransplantatie is in de wetenschappelijke literatuur nog niet te vinden'', zegt Nuijts. ``Er zijn series uitkomsten bij patiënten gepubliceerd en de groep van Melles heeft daar veel werk aan gedaan. Maar je zult toch een goede trial moeten doen om een nieuwe techniek geaccepteerd te krijgen. Aanvankelijk deed Melles ook mee met de aanvraag.''

Melles kijkt er anders op terug: ``Ik stond op de aanvraag vermeld zonder dat ik op de hoogte was.'' Hij vindt wat er nu gebeurt met `zijn' lamellaire techniek (Melles: ``de laatste 10 tot 20 jaar heeft geen andere Nederlandse groep dan de mijne over PLK en DALK gepubliceerd. En wíj gaven op het laatste congres van de American Academy of Ophthalmology een uitverkochte cursus.'') een schoolvoorbeeld van de U-bocht-constructie waarmee de Nederlandse academische oogheelkunde traditioneel vernieuwingen overneemt van Nederlandse collega's. Nieuwe technieken van Nederlandse eenlingen worden eerst in het buitenland overgenomen. En keren dan pas terug in de Nederlandse universitaire centra. Melles heeft enkele in het buitenland beroemd geworden Nederlandse oogartsen als voorgangers. J.G.F. Worst, jarenlang verbonden aan het ziekenhuis in Stadskanaal, en C.D. Binkhorst, die in Terneuzen werkte, hebben grote bijdragen aan het ontwikkelen van kunststof implantatielenzen geleverd. Die werden eerst in het buitenland toegepast en zijn daarna pas in Nederland geaccepteerd.

commercieel

Melles: ``Door tekort aan innovatieve kracht in de Nederlandse centra loop ik inmiddels achter met het verder ontwikkelen van de technieken. Er is een groep op Harvard die doet wat wij in feite hadden moeten doen. Maar zij zetten er een hele groep op. En er zijn commercieel ingestelde collega's die aan onze techniek een nieuwe naam geven en onze instrumenten in licht gewijzigde vorm op de markt brengen. Dat kost hier hoogwaardige fabricagecapaciteit en werkgelegenheid.''

Vooral de geneeskunde heeft last van gebrek aan innovatieve kracht, vindt Melles. ``De bezuinigingen in de gezondheidszorg leiden in Nederland tot weerstand tegen vernieuwingen. Zodra iets geld kost, neemt de introductie erg veel tijd. De overheid houdt nieuwe, dure technieken tegen. De ziektekostenverzekeraars vergoeden nieuwe behandelingen schoorvoetend.''

In de praktijk zijn de mensen van beide oogbanken het afgelopen jaar niet bij elkaar op bezoek geweest. En het overleg tussen Melles en de Nederlandse transplantatie-oogartsen, traditioneel leunend op de Amsterdamse bank, stokt ook. Die oogartsen hebben zich in 2002 verenigd in de Stichting Kok van Alphen Foundation. In de statuten staat dat de stichting zélf een hoornvliesbank kan beginnen. Is Melles een concurrent? Bestuurslid Nuijts: ``Nee hoor. Toen de bank in Amsterdam in moeilijkheden kwam, wilden wij niet langs de zijlijn staan. Er waren destijds plannen zelf een bank op te richten, maar toen de Amsterdamse bank toch een doorstart maakte, zijn die op de achtergrond geraakt.'' De meeste transplanterende oogartsen gebruiken de hoornvliezen van de Rotterdamse bank wel, maar verdere contacten zijn er niet. Hoewel de Stichting Kok van Alphen in zijn statuten heeft staan overeenkomsten met hoornvliesbanken te willen sluiten. Nuijts: ``Maar Melles heeft de Nederlandse hoornvliestransplantateurs nooit geïnformeerd over zijn kwaliteitscriteria. De langetermijnresultaten van de hoornvliezen van de Amsterdamse bank zijn uitstekend. Maar van Melles zijn ze onbekend.''

De Nederlandse Transplantatie Stichting benadert het gebrek aan contact binnen de hoornvliestransplantatiewereld zo praktisch mogelijk. Directeur Haase: ``De eerste resultaten van Melles' hoornvliezen laten geen problemen zien. Maar we willen dat de verschillen tussen beide banken verdwijnen. De orgaandonatiewet zegt dat orgaanbanken doelmatig met elkaar moeten samenwerken. We stellen een commissie van wijze mensen in. Die moet een beslissende rol spelen.''