In de rug

Lage rugpijn is een echte ziekte, daar twijfelt niemand aan. Rugpijn ontstaat door geblesseerde spieren, pezen, zenuwen of wervels. En toch blijkt gedragstherapie de beste behandeling om de rugpatiënt snel weer mobiel te maken.

RUGPATIËNTEN die al vier weken met pijn thuis aan hun stoel gekluisterd zitten, blijven vaak nog maanden ziek thuis. Ze gaan echter twee tot vier weken eerder aan het werk als ze goede voorlichting over hun rugpijn krijgen en weer gaan bewegen – liefst een training met toenemende intensiteit – of als hun werkplek wordt aangepast. Zelfs fysiotherapeuten die de training geven zijn ervan overtuigd dat door de oefeningen de pijn niet verdwijnt, de patiëntenrug niet meteen soepel wordt, maar dat de patiënt leert bewegen met pijn. En dat de kennis over rug en pijn die ze overbrengen aan de patiënt belangrijk is. ``En bij werkplekaanpassing,'' zegt dr. Allard van der Beek van Body@Work TNO VUmc, ``draait het meer om het daarbij gearrangeerde gesprek tussen patiënt en directe chef, dan om het ergonomisch advies of de speciale stoel, of het tijdelijk aangepaste werk.''

Body@Work is een gezamenlijk onderzoekscentrum van TNO Arbeid, TNO Preventie en Gezondheid en van sociaal geneeskundigen van het medisch centrum van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Met forse subsidies voor onderzoek naar ziekteverzuim bij lage rugpijn zijn een paar goed-opgezette onderzoeken naar het effect van trainingsprogramma's en werkplekaanpassingen opgezet. Het afgelopen jaar resulterend in een stroom publicaties, vier proefschriften en aanbevelingen voor de praktijk.

Behandelingen die mensen weer aan het werk helpen, is de overall conclusie, vallen onder de noemer cognitieve gedragstherapie. De therapie verlost patiënten van verkeerde ideeën over hun rug en hun pijn. Bij pijn denken de meeste mensen aan schade. Maar rugpijn betekent niet dat er onherstelbare schade in de rug ontstaat of bestaat. En een rugpijnpatiënt moet ook niet verwachten om snel weer soepel en pijnloos te kunnen bewegen. Die kennis (cognities) kan met gedragstherapie worden bijgesteld.

verkramping

Het gaat hier om aspecifieke lage rugpijn. Dat is alle pijn in de rug waar de dokter geen oorzaak voor kan aanwijzen. Negen op de tien mensen met lage rugpijn hebben aspecifieke lage rugpijn. Hun probleem is dat een meestal kleine beschadiging in de rug leidt tot pijnlijke verkramping in enkele van de tientallen spieren en spiertjes die de wervelkolom overeind en soepel houden (zie kader). Tot de krap tien procent patiënten met specifieke lage rugpijn horen de mensen met hernia (een beknelling van een van de zenuwbanen die tussen iedere ruggenwervel uit het ruggenmerg ontspringen), de ziekte van Bechterew (een degeneratie van de wervelkolom), botkanker of osteoporose (een ingezakte wervel), met een wervelbreuk door een ongeluk en met enkele zeldzamer aanwijsbare oorzaken van rugpijn.

Aspecifieke rugpijn komt massaal voor. Bijna iedereen (60 tot 90% is de officiële schatting) heeft in zijn leven ooit een tijdlang lage rugpijn. `Laag' betekent dat de pijn beneden de onderpunt van het schouderblad zit. `En boven de bilnaad,' voegt de standaard lage rugpijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap toe.

Tot diep in de jaren negentig adviseerden huisartsen bedrust bij onverklaarde rugpijn. De eerste standaard lage rugpijn voor huisartsen verscheen in 1996. Die verklaarde – op wetenschappelijke gronden – bedrust uit den boze, behalve bij ondragelijke pijn en dan zeker niet langer dan twee dagen. En: in de acute fase (die de eerste zes weken duurt) moest de huisarts niet doorverwijzen naar fysiotherapeut of andere behandelaar. De dokter moest `niets doen' heet het sindsdien. Maar het betekent: voorlichting geven over een goede lichaamshouding en het nut van in beweging blijven. In die acute fase is er geen behandeling die beter is dan het `natuurlijke beloop', zei de standaard van 1996.

En dat is nog steeds zo. ``Er zijn wel veel kwakzalvermiddeltjes.'' Zei huisartsgeneeskundige prof.dr. Bart Koes twee weken geleden in Ede op het congres `Evidence based handelen bij lage rugpijn', een rugpijnnascholing voor huisartsen en fysiotherapeuten. Maar er zijn inmiddels ook meer dan 500 gerandomiseerde trials gepubliceerd, zei Koes. ``En daaruit blijkt voor de acute fase van de lage rugpijn dat een actieve benadering beter is dan een passieve behandeling. Pijnstillers, spierverslappers, bedrust en oefentherapie zijn in die acute fase niet effectief.''

Een nieuwe huisartsenstandaard staat op punt van verschijnen. Belangrijkste verandering is de inkorting van de acute fase van zes naar vier weken. Dat heeft alles te maken met de timing van ingrepen die de afgelopen jaren wel effectief zijn gebleken. ``Na de acute fase, bij chronische rugpijn zijn oefentherapie, gedragstherapie en rugscholen in ziekteverzuimbestrijdingsprogramma's wel effectief,'' zegt huisartsgeneeskundige Koes.

Het zijn overigens vooral bedrijfsgezondheidskundigen die de gedragstherapeutische interventies hebben ontwikkeld. En door de hoge, slechts langzaam afbrokkelende muur tussen huis- en bedrijfsarts kan de huisarts de moderne aanpak van de bedrijfsarts flink frustreren, zegt sociaal geneeskundige prof.dr. Willem van Mechelen, mede-oprichter van Body@Work TNO VUmc. ``Wij kennen de categorie van de catastroferende opmerkingen. Bijvoorbeeld de huisarts die tegen een patiënte die net aan een reïntegratietraining meedoet zegt `mevrouw Jansen, die rug van u wordt nóóit meer wat.' Dan kun je eigenlijk weer opnieuw beginnen.'' Niet voor niets pleitten op het rugpijncongres in Ede sprekers en vragenstellers voor een nieuwe gezamenlijke richtlijn voor huisartsen, bedrijfsartsen en fysiotherapeuten. En voor onderlinge afstemming van de aanpak.

Pijn is voor veel rugpatiënten een belangrijke belemmering om weer aan het werk te gaan. Maar pijn is subjectief en functioneren met pijn is `trainbaar', zeggen de deskundigen. En de omgeving van de patiënt heeft invloed op de pijn. Een zorgzame partner laat bijvoorbeeld de pijn verergeren; een strenge partner vermindert pijn. Ook gedrags- en fysiotherapeuten kunnen het.

Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper drs. Albère Köke van het Hoensbroeck Revalidatiecentrum in het Limburgse Hoensbroek geeft cognitieve gedragstherapie. ``De behandeling is niet gericht op het verdwijnen van pijn, maar op het vergroten van de activiteiten en op kennis over rugpijn. Het oefenprogramma bouwen we op ondanks de aanwezigheid van pijn. We maken afspraken over concrete doelen,'' verklaarde Köke de algemene aanpak van de trainingsprogramma's. Er bestaat variatie in timing, intensiteit en duur. ``In het begin van de behandeling bespreken we mythes rond rugpijn. De patiënt denkt bijvoorbeeld `de fysiotherapeut moet me hier van af helpen' en heeft de neiging om passief te zijn,'' zei Köke, op het `evidence based' rugcongres in Ede. Tijdens de oefeningen negeert de behandelaar uiteindelijk de pijn. Köke: ``ga je niet op de pijn in, dan sterft het pijngedrag uit. Daarom is het zo belangrijk dat alle behandelaars het met elkaar eens zijn.''

De therapieën gaan onder verschillende namen door het leven. Trainingen op rugscholen en graded activity trainingen zijn tegenwoordig het bekendst. Bij een graded activity programma komt de rugpijnpatiënt wekelijks naar een fysiotherapeut. Die laat de oefeningen doen die – ondanks de pijn – nog mogelijk zijn. Na drie inleidende sessies beginnen de oefeningen met oplopende intensiteit. De eerste keer net onder het niveau dat de patiënt spontaan haalde. Maar daarna stapsgewijs intensiever, waarbij met de pijn geen rekening meer wordt gehouden. De cognitie van de patiënt wordt bijgesteld en behandelaar en patiënt maken afspraken over de doelen. Ze spreken bijvoorbeeld af wanneer de patiënt weer aan het werk gaat.

Ivan Steenstra en han Anema, vorige week donderdag aan de VU gepromoveerd, onderzochten in een gerandomiseerde studie een combinatie van werkplekaanpassing en een graded activity programma. Bijna 200 rugpijnpatiënten die al 2 tot 6 weken ziek thuis zaten werden door het lot in twee groepen verdeeld. De ene helft kreeg `gewone zorg'. De andere groep besprak werkplekaanpassing met de chef en een ergonoom. De mensen die 8 weken later nog steeds ziek thuis bleven, kregen alsnog een graded activity trainingsprogramma. De werkplekaanpassing bekortte het ziekteverzuim met gemiddeld 30 dagen. De ingreep is bijzonder kosteneffectief, berekende Steenstra: een investering van 19 euro verkort het ziekteverzuim met één dag.

Maar in Steenstra's onderzoek pakte het graded activity programma verkeerd uit. De training verlengde het verzuim met 28 dagen. Iedereen was verrast. Steenstra's voorgangers bij Body@Work en buitenlands onderzoek hadden al laten zien dat een training met stapsgewijs toenemende intensiteit het verzuim verkort. Van Mechelen: ``De graded activity interventie in het onderzoek van Steenstra kwam te laat. De patiënten waren op dat moment al vaak 12 weken thuis.''

rugschool

Die vroege interventie moet niet te lang duren. Martijn Heymans (eind vorige maand bij Van Mechelen en Koes gepromoveerd) liet het verschil zien tussen een laag-intensieve rugschool (4 weken eenmaal per week een groepssessie van twee uur, bestaande uit een half uur therapie en 1,5 uur oefeningen) of een hoog-intensieve rugschool (8 weken, 2 keer per week een uur). De laag-intensieve groep verzuimde 75 dagen. Dat was 14 dagen korter dan de groep die gebruikelijke zorg kreeg en 89 dagen verzuimde. De hoog-intensieve groep deed er 95 dagen over.

``Gedragstherapie-interventies moet je niet te vroeg, niet te laat en niet te langdurig maken. Vier weken na de ziekmelding is goed.'' Concludeert Van Mechelen. ``Begin je eerder, dan ga je allerlei mensen een dure training geven die ook vanzelf wel weer aan het werk zouden zijn gegaan. Bovendien loop je dan de kans dat je het ziekteverzuim verlengt, omdat mensen de neiging hebben een training eerst af te maken voordat ze weer aan het werk gaan.''

De verzuimkosten door lage rugpijn lopen in de miljarden. Een precies cijfer is moeilijk te geven, maar een oude schatting is 3,9 miljard euro per jaar. Op het ogenblik krijgen 150.000 mensen een WAO-uitkering omdat ze zijn afgekeurd op lage rugpijn.

``De vraag in de praktijk is alleen: voor wie is de interventie profijtelijk? We zien dat door de financiële en organisatorische schotten in de zorg de opbrengst niet terecht komt bij degene die betaalt.'' Zegt Van Mechelen. ``Werkgevers staan niet te springen om de interventie te betalen, want de meeste hebben de ziekteverzuimkosten verzekerd. Zij betalen de premie en willen eigenlijk niks extra uitgeven. De verzekeraar zou het kunnen doen, maar die weet dat de echt hoge kosten pas na een jaar ontstaan, als een rugpijnpatiënt in de WAO komt. En daar hoeft hij niet voor te betalen. De neuzen wijzen dan al snel naar het UWV, de uitkeringsinstantie die de WAO betaalt.''

Behalve de geldschieters vinden de onderzoekers nog wel eens een trage bedrijfsarts op hun weg. Op een verzuim-bij-rugpijn-symposium vorige week donderdag aan de VU, voorafgaand aan de promoties van Ivan Steenstra en Han Anema, zei dr. Jos Verbeek, verbonden aan het Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid van het Academisch Medisch Centrum en het Finse nationale instituut voor arbeid en gezondheid, het wat pregnanter: ``Veel bedrijfsartsen zijn niet zo geïnteresseerd in interventies. Zij zien de patiënten omdat in hun contract staat dat het moet.'' In de zaal klonk gelach én verontwaardigd geroezemoes. Ook voor de behandelende dokters in de zaal had Verbeekeen onaardige opmerking in petto: ``De meeste artsen zijn weinig geïnteresseerd in het functioneren van hun patiënten. Ze willen diagnosen stellen en grote ingrepen uitvoeren.''

revalidatie

Het levende, maar tot inkeer gekomen voorbeeld van zo'n dokter was een van de sprekers die voor Verbeek achter de VU-katheder stond: orthopedisch chirurg Patrick Loisel van de Université de Sherbrooke in Quebec, Canada. ``Mijn inspiratie om het anders te gaan doen putte ik uit de patiënten die – ondanks mijn succesvolle operatie aan hun rug – huilend van de pijn in mijn spreekkamer terugkwamen en niet meer aan het werk gingen.'' Loisel ontwikkelde het Sherbrooke model voor revalidatie van lage-rugpijnpatiënten. Geen operaties meer, maar gedragstherapie en werkaanpassing. Niet gericht op terugkeer van functie en verdwijnen van pijn, maar gericht op terugkeer naar het werk. Loisel liet als een van de eersten de effecten van korte interventies zien. Een andere aanpak – in Nederland in 1989 ontstaan in de Rug Adviescentra, opgericht door de (eveneens) orthopedisch chirurg Pieter van Akkerveeken – is de intensievere behandeling die mensen krijgen die al maanden thuis zitten en voor wie de WAO al echt in zicht komt. De Rug Adviescentra werken nu onder de naam Winnock, een bedrijf dat door verzekeraar Achmea is overgenomen, en werken ook met RSI-, fibromyalgie- en whiplashpatiënten.

Resteert de vraag of de nieuwe cognitie `pijn in de rug is niet schadelijk' wel waar is. In de onderzoeken zijn de rugpatiënten die dankzij interventies weer sneller aan het werk gaan een jaar gevolgd. Niet langer. Over de schade op lange termijn is weinig bekend, zegt Van Mechelen. ``Wel weten we dat mensen met pijn die maatschappelijk functioneren gelukkiger zijn dan mensen met dezelfde pijnbeleving die thuis zitten. En je weet ook dat als mensen thuis blijven van hun werk, en naar de WAO glijden, ze het risico lopen om af te glijden naar een lagere sociaal-economische status. En dan kom je in de groep met grotere gezondheids- en sterfterisico's.''