Jacht op de poliepen

Specialisten willen graag alle Nederlanders regelmatig op darmkanker onderzoeken. Maar niet iedereen is het daarmee eens. Bovendien is nog onduidelijk welke screeningsmethode moet worden gebruikt.

EEN BEVOLKINGSONDERZOEK naar dikkedarmkanker kan wellicht honderden doden per jaar schelen. Bij zo'n screening komen poliepen aan het licht die later kunnen ontaarden in tumoren. Door die weg te snijden is darmkanker te voorkomen.

In Nederland krijgen 9000 mensen per jaar darmkanker en er sterven ongeveer 4400 mensen aan. Daarmee komt darmkanker na borstkanker het meeste voor en kent het na longkanker de hoogste sterfte. Darmkanker lijkt een zeer geschikte kandidaat voor bevolkingsonderzoek: veel mensen sterven eraan en het duurt relatief lang voordat een poliep in kanker ontaardt waardoor de pakkans in een bevolkingsonderzoek groter wordt. Bovendien is nog niet uitgezaaide darmkanker goed te behandelen.

Probleem is echter dat er nog geen darmkankertesten bestaan die hun waarde hebben bewezen in een bevolkingsonderzoek, of dat deze niet nauwkeurig genoeg zijn. Daardoor is het lastig af te wegen of zo'n dure maatregel wel voldoende rendement zal hebben, en of de invoering ervan niet alleen maar onrust onder de bevolking zal veroorzaken. Het gaat tenslotte om een voor de patiënt nogal belastend onderzoek.

Om het nog ingewikkelder te maken: er komen steeds meer onderzoeksmethoden bij (zie kader). Rogier van Gelder, radioloog in opleiding aan de Universiteit van Amsterdam, onderzocht zo'n experimentele methode. Hij promoveerde 19 november op een onderzoek naar de nauwkeurigheid en patiëntvriendelijkheid van virtuele darmkankerscreening. Virtueel, omdat de radioloog opnamen maakt van de binnenzijde van de dikkedarm zónder een camera via de anus in de darm te brengen, zoals nu gangbaar is bij coloscopie (zie kader). Bij virtuele darmkankerscreening maakt een CT-scanner (een geavanceerd röntgendoorlichtapparaat) driedimensionale afbeeldingen van het inwendige van een patiënt. De arts kan op een scherm met behulp van software de binnenkant van de darm selecteren, en deze op de aanwezigheid van poliepen controleren. Als de virtuele CT poliepen aantoont die verwijderd moeten worden, wordt er aanvullend nog een gewone coloscopie gedaan.

verhoogd risicoVan Gelder onderzocht een groep patiënten met een verhoogd risico op darmkanker, door familiale aanleg of doordat ze al eerder poliepen of dikkedarmkanker hadden gehad. Bij de interpretatie van de CT-beelden werd 77% van alle poliepen groter dan 1 centimeter ontdekt. Dat is nauwelijks minder dan de 83% die met gewone coloscopie werd opgespoord. Van Gelder: ``Opmerkelijk is overigens dat in mijn onderzoek de gewone coloscopie tussen de 12% en 17% van de grote poliepen mist, meer dan de 0-6% die tot nu toe aangehouden werd.''

Ook berekende de promovendus dat met een vermindering van de stralingsdosis tijdens de opname, tot 2% van de nu bij virtuele CT gebruikelijke röntgenstraling, de poliepdetectie niet ernstig achteruit ging. Dit is belangrijk omdat de huidige stralingsbelasting van de virtuele CT-coloscopie bij één op de 4000 mensen een dodelijke kanker kan veroorzaken die na enkele tientallen jaren manifest wordt. Patiënten bleken veel minder tegen een virtuele CT-coloscopie op te zien dan tegen een gewone. Belangrijk, omdat zelfs in groepen mensen met een verhoogd risico op darmkanker, veel mensen niet op hun herhaalonderzoeken komen opdagen omdat ze zo opzien tegen de voorbereiding en het inwendig camera-onderzoek.

Virtuele coloscopie is volgens Van Gelder echter nog niet bruikbaar voor bevolkingsonderzoek naar darmkanker: ``We missen nog tweederde van de vlakke afwijkingen. Deze zijn zeldzamer dan bolvormige poliepen, maar ze zijn vaker kwaadaardig. Als radiologen weten dat ze op de vlakke afwijkingen bedacht moeten zijn en we scannen nauwkeuriger, dan kunnen we die in de toekomst waarschijnlijk beter opsporen. Ook rapporteren verschillende onderzoekscentra sterk uiteenlopende resultaten en ten slotte foppen ontlastingsresten de radioloog nog te vaak waardoor deze per ongeluk als poliep geïnterpreteerd wordt.'' Van Gelder is wel optimistisch: ``Dit zijn kinderziektes. Naarmate we meer ervaring opdoen en de darmvoorbereiding met contrastvloeistof verbeteren, zijn die vast op te lossen.''

Op dit moment heeft slechts één test, de Fecaal Occult Bloed Test (FOBT), zich bewezen als geschikte kandidaat voor bevolkingsonderzoek. Een vergelijkend onderzoek in de Verenigde Staten, Engeland en Denemarken toonde aan dat hiermee de sterfte aan darmkanker met 15-20% afneemt. In Nederland zouden (omgerekend) jaarlijks 600-900 mensen gered kunnen worden door het invoeren van zo'n screening.

J.W. Coebergh, arts-epidemioloog aan het integraal kankercentrum zuid en het instituut voor maatschappelijke gezondheidszorg van het Erasmus MC, verwacht voor Nederland echter niet zulke mooie cijfers. ``Die studies zijn gedaan in Engeland en Denemarken, waar de zorg voor darmkankerpatiënten minder goed was dan nu in Nederland. Dat blijkt uit het feit dat daar relatief meer mensen aan darmkanker overleden dan hier. Hun winst hoeft door onvergelijkbare kwaliteit van zorg, niet voor ons op te gaan.''

Screening met FOBT kost 3000 euro per gewonnen levensjaar. Dat is vergelijkbaar met de kosten van borstkankerscreening en aanzienlijk goedkoper dan de 8000 euro die een gewonnen levensjaar door baarmoederhalsscreening kost. Inmiddels zijn Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk, Israël, Tsjechië, Japan en Duitsland op kleine schaal begonnen met darmkankerscreening met behulp van de FOBT, coloscopie of sigmoïdoscopie (zie kader). In de Verenigde Staten adviseren de American Cancer Society en de vereniging van maag-,darm- en leverartsen vanaf 50-jarige leeftijd een combinatie van screeningsmethoden: jaarlijks FOBT, één sigmoïdoscopie per vijf jaar of eens in de tien jaar een coloscopie.

voorstadiumEen groot nadeel van de FOBT is dat ongeveer de helft van alle kankers worden gemist en dat er omgekeerd in de helft van de gevallen een afwijkende uitslag uitrolt terwijl er niets aan de hand is. Bovendien spoort de FOBT nauwelijks poliepen op. Omdat dit voorstadium van dikkedarmkanker gemist wordt, voorkómt screenen met FOBT geen darmkanker.

Tijdens de promotie van Van Gelder vroeg S. van Deventer, hoogleraar experimentele inwendige geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, zich hardop af of je de FOBT, die de helft van alle kankers en nagenoeg alle poliepen mist, wel moet inzetten voor bevolkingsonderzoek. Tóch wil Van Deventer snel beginnen met een bevolkingsonderzoek met de FOBT: ``Behalve dat er in Nederland sinds 2001 bijna jaarlijks een rapport verschijnt dat aanbeveelt de screening naar darmkanker verder uit te zoeken, gebeurt er bar weinig. Er is winst te behalen. Mijn advies: richt aparte screeningscentra voor darmkankeronderzoek in, begin zo snel mogelijk gebruikmakend van de FOBT, maar hou er rekening mee dat we waarschijnlijk binnen tien jaar moeten overstappen op een test die meer poliepen en kanker opspoort dan de FOBT.''

Ondertussen loopt er in Italië en Engeland een studie die moet uitwijzen of door sigmoïdoscopie minder mensen darmkanker krijgen en er aan overlijden. De uitslag laat nog vier jaar op zich wachten. De verwachting is dat met sigmoïdoscopie in een bevolkingsonderzoek de sterfte aan darmkanker nog sterker afneemt dan met FOBT-screening én dat minder mensen darmkanker zullen krijgen. Met sigmoïdoscopie (mits bij geconstateerde afwijking gevolgd door een coloscopie, die een veel langer stuk darm bekijkt) komen naar schatting 75% van alle poliepen en darmtumoren aan het licht.

Voor M. van Ballegooijen van het instituut voor maatschappelijke gezondheidszorg van het Erasmus MC, is dat echer geen reden sigmoïdoscopie maar meteen in te voeren: ``In Nederland bestaat een bijzondere situatie: als enige land hebben wij de – in mijn ogen – zinnige wet op bevolkingsonderzoek die voorschrijft dat screening alleen ingevoerd mag worden als uit vergelijkend onderzoek gebleken is dat het winst oplevert. En tot nu toe heeft alleen de FOBT deze kwaliteit in vergelijkende studies getoond.''

Van Ballegooijen zou het prima vinden als mensen in de toekomst de keus zouden krijgen welke van een aantal bewezen tests ze voor darmkankerscreening zouden willen ondergaan: een niet-belastende test die het vaker bij het verkeerde eind heeft of een vervelende test die meer zekerheid biedt: ``We moeten dan in proefonderzoek kijken hoeveel mensen voor welke test kiezen en dan kunnen we dat gewoon in het bevolkingsonderzoek aanbieden.''

Volgens epidemioloog Coebergh zal door het invoeren van darmkankerscreening het accent bij de preventieve zorg komen te liggen. ``We weten allemaal dat de zorg geen vetpot is. Als je geld stopt in preventie, zal dat afgeknabbeld worden van het budget voor mensen die al darmkanker hebben. En de zorg moet zich ten eerste bekommeren om de zieken. Daarna moet men zich zorgen gaan maken om de 0,5% van de Nederlanders die een verhoogd risico op darmkanker hebben en ten slotte om de gezonde, maar misschien overbezorgde bevolking. Ik ben niet tegen, maar zeg wel: first things first.''

Minister Hoogervorst heeft zich overigens voorgenomen volgend jaar de verantwoordelijkheid van screeningsprogramma's ``wat sterker naar zich toe te trekken''. Hij wil de mogelijkheid bestuderen darmkankerscreening in te voeren en denkt na over de financiering. Maar over de methode heeft hij zich nog niet uitgelaten.