Ongeprijsde zorg

Met een jaaromzet van meer dan 45 miljard euro vormt de gezondheidszorg de belangrijkste bedrijfstak in Nederland, waarin een miljoen mensen het dagelijks brood verdienen. De zorguitgaven worden voor ongeveer viervijfde deel collectief gefinancierd, uit belastingen en via premies voor twee sociale verzekeringen die zijn geregeld in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (ZFW). De grotendeels collectieve financiering van de zorgproductie verklaart waarom achtereenvolgende kabinetten hebben geprobeerd de uitgavengroei te beteugelen. Tomeloos stijgende zorguitgaven zouden de druk van belastingen en sociale premies – de zogeheten collectieve lasten – opvoeren. Een oplopend collectieve-lastenpeil kan de economische ontwikkeling schaden.

Sinds 1994 geldt daarom een macrobudget voor de zorg waarvan de overheid vindt dat die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Geen enkel kabinet is er de afgelopen tien jaar overigens in geslaagd de zorguitgaven beneden de afgesproken plafonds te houden. Ondanks tussentijds getroffen bezuinigingsmaatregelen bedroeg de overschrijding in de periode 1994-2004 cumulatief meer dan 5 miljard euro. In strijd met de begrotingsregels hebben de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport – achtereenvolgens mevrouw Borst-Eilers en de heren Bomhoff en Hoogervorst – overschrijdingen tot dit bedrag niet weten te compenseren door extra om te buigen. Bezuinigingen in de sfeer van de gezondheidszorg liggen politiek nu eenmaal extreem gevoelig.

Markten voor zorgproducten kennen aanzienlijke tekortkomingen. Consumenten zijn in veel gevallen niet of nauwelijks in staat noodzaak, nut en kwaliteit van voorgeschreven zorg te beoordelen. Hierdoor kunnen aanbieders in hoge mate zelf de vraag naar hun product bepalen. Dit leidt tot overproductie, vooral wanneer omzet en inkomen van zorgverleners rechtstreeks afhangen van het aantal gedeclareerde verrichtingen. Overheidsbemoeienis met de zorgsector is nodig om de machtspositie van de aanbieders te breken. Zonder interventie van de overheid zou bovendien een fors deel van de Nederlanders zich niet tegen ziektekosten kunnen verzekeren. Een kostendekkende premie zou hun budget (ver) te boven gaan. Om die reden is de financiering van de zorg in belangrijke mate gecollectiviseerd. De overheid organiseert sociale verzekeringen, waarbij voor individuele deelnemers de band tussen premie en risico is doorgesneden – gezonde mensen zijn gedwongen solidair met ongezonde mensen. De premie krijgt daarmee het karakter van een belasting.

Net als andere belastingen roepen de premies voor AWBZ en ZFW gedragsreacties op. Werknemers proberen deze lasten af te wentelen (wat de loonkosten opdrijft) en zij beperken hun arbeidsaanbod, omdat zij niet `voor de fiscus willen werken'. Met het oog op zulke gedragingen, die de economische groei hinderen, probeert de overheid de stijging van de zorgpremies in de hand houden.

Eenmaal verzekerd tegen ziektekosten, zijn consumenten niet langer geneigd tot een terughoudend gebruik van zorgvoorzieningen. Zij betalen immers niet langer naar rato van het gebruik dat zij van zorgvoorzieningen maken. Bij de beslissing de huisarts te laten komen of medicijnen te slikken spelen de kosten – als men er toch tegen verzekerd is – niet langer een rol. Doordat zij verzekerd zijn, handelen mensen alsof de zorg gratis is. De kosten van de hoge eigen zorgconsumptie worden omgeslagen over alle verzekerden en hebben dus geringe gevolgen voor de individueel verschuldigde premie. Omdat vrijwel alle verzekerden zo redeneren, lopen de kosten van de zorg echter snel op. Om dit tegen te gaan kan de overheid of de zorgverzekeraar `remgelden' invoeren die de consumptie beperken, zoals eigen bijdragen die de verzekerde voor elke behandeling of verstrekking moet betalen. Stelt de overheid geen grens aan de jaarlijks in totaal verschuldigde eigen bijdragen, dan zal de toegang tot de zorg voor minder draagkrachtigen in het gedrang komen.

Het gevoel dat zorg gratis is, wordt versterkt doordat vrijwel niemand in Nederland zelfs maar bij benadering beseft hoeveel hij jaarlijks bijdraagt aan de financiering van de gezondheidszorg. Het beste voorbeeld vormt de AWBZ, een volksverzekering die voor alle ingezetenen de kosten dekt van langdurige verpleging en verzorging. Daarnaast omvat het AWBZ-pakket op dit moment nog de geestelijke gezondheidszorg en thuiszorg. De premie van 13,4 procent is verschuldigd over de eerste 29.543 euro van het belastbaar inkomen in box I. Uit hun salarisstrook kunnen werknemers niet opmaken dat hun werkgever deze premie maandelijks op het salaris inhoudt. Ook op het aanslagbiljet vermeldt de fiscus slechts de totale voor onze drie volksverzekeringen verschuldigde premie. Het te betalen bedrag wordt niet uitgesplitst in premie voor de AOW, voor de AWBZ en voor de Algemene nabestaandenwet.

Alle zorg verdient een duidelijk prijskaartje, zodat verzekerden weten wat zij voor collectief georganiseerde en gefinancierde zorgverzekeringen kwijt zijn. De salarisstroken en aanslagbiljetten voor 2005 zijn al klaar. Maar vanaf 2006, bij de beoogde invoering van een nieuw zorgstelsel, kan het kabinet ook de AWBZ-gefinancierde zorg uitdrukkelijk beprijzen. Het feit dat de kosten van de AWBZ (premieopbrengst dit jaar 16,5 miljard euro) voor de premieplichtige burgers op dit moment volstrekt onzichtbaar blijven, bemoeilijkt de openbare discussie over merites en kosten van ons stelsel in hoge mate.