Nederland aan kop in privatisering

Privatisering van de zorg is een algemene trend, maar Nederland geeft particuliere verzekeraars de grootste rol. Hoe ver gaat straks hun inmenging in het zorgproces?

`Nederland slaat met het nieuwe zorgstelsel een weg in die sterk afwijkt van wat gebeurt in de landen om ons heen. Wij gaan echt brede marktwerking invoeren in de verzekeringen voor sociale ziektekosten. Uiteindelijk moet de patiënt beter af zijn, maar er kleven grote risico's aan.''

Dat zegt Hans Maarse, hoogleraar gezondheidszorg aan de Universiteit van Maastricht. Maarse maakte eerder dit jaar een vergelijking van de gezondheidszorg in acht Europese landen en kwam tot een opmerkelijke conclusie. Nederland voert binnen de Europese Unie het meest uitgesproken privatiseringsbeleid ten aanzien van de zorgverzekering. Op winst gerichte private verzekeraars krijgen een grote rol, omdat zij voortaan ook de sociale ziektekostenverzekeringen mogen uitvoeren. Maarse: ,,Dat is in Frankrijk not done, dat gaat België vijf bruggen te ver en Duitsland staat nog aan het begin van een debat over hervorming van de gezondheidszorg.''

In een gesprek in zijn werkkamer op de universiteit licht hij zijn onderzoek toe. Privatisation in European health care - a comparative analysis in eight countries (uitgever Elsevier) gaat over België, Denemarken, Frankrijk, Duitsland, Polen, Zweden, Groot-Brittannië en Nederland. In al deze landen is de overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg vergaand, ondanks de invoering van marktwerking. Brede toegang tot de zorg – in de meeste landen vrijwel 100 procent – vormt volgens Maarse nog altijd een belangrijk kenmerk en maakt deel uit van de `morele infrastructuur' in de onderzochte landen.

Maar ook de noodzaak om voorzichtig te privatiseren is in alle landen hetzelfde. ,,Het klinkt tegenstrijdig'', zegt Maarse, ,,maar overheden hopen de kosten in de publieke sector beheersbaar te houden door een aantal diensten in de zorg búíten het publieke domein te laten verrichten. Op deze manier willen ze het systeem betaalbaar houden en garanderen dat gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk blijft. Dat is een trend in de zorg in alle onderzochte landen.''

Falend bestuur, wachtlijsten, de behoefte aan meer keuzevrijheid van patiënten, prikkels tot innovatief gedrag bij verzekeraars en zorgaanbieders, een overmaat aan bureaucratie – deze motieven spelen in alle Europese landen een rol om bepaalde onderdelen in de zorg te privatiseren. Maarse: ,,In Duitsland bijvoorbeeld worden publieke ziekenhuizen geprivatiseerd omdat lagere overheden de financiële last niet meer kunnen of willen betalen. En in Nederland stimuleerden de lange wachtlijsten in de zorg de oprichting van nieuwe private instellingen en privé-klinieken. Ook het falen van de National Health Service in Engeland motiveerde patiënten en werkgevers eveneens de particuliere sector op te zoeken. En na de val van de Berlijnse muur heeft in Polen de private sector voor de ambulante zorg zich in sneltreinvaart ontwikkeld. Dat geldt ook voor Oost-Duitsland.''

Een basiskenmerk van de zorg in alle onderzochte landen is dat ze hoofdzakelijk uit publieke middelen wordt gefinancierd. In Nederland was dat volgens de Oeso (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) in 2001 63,3 procent, in het Verenigd Koninkrijk 82,2 procent en in Duitsland 74,9 procent. In landen als Denemarken, Zweden en Groot-Brittannië echter wordt de zorg vooral uit belastingen gefinancierd, terwijl België, Duitsland en Nederland een sociale ziektekostenverzekering kennen met verplichte bijdragen van werkgevers en werknemers. Nergens wordt de gezondheidszorg puur publiek of privaat gefinancierd.

Eigen bijdragen van burgers komen in elk land voor, maar het aandeel ervan in de financiering van de zorg verschilt per land sterk. De introductie van meer eigen bijdragen is een van de manieren om te privatiseren, want er wordt een groter deel van de rekening bij de patient neergelegd. Bijvoorbeeld in België, Denemarken, Frankrijk, Duitsland en Zweden zijn de eigen bijdragen sterk verhoogd. In Frankrijk heeft de overheid de eigen bijdrage voor 600 medicijnen bijvoorbeeld opgetrokken van 35 naar 65 procent.

,,In Nederland is dit in veel mindere mate het geval, want eigen bijdragen zijn hier een heikel politiek twistpunt'', zegt Maarse. ,,België heeft wat zorg betreft in Nederland een goede naam. Maar je moet er wel voor de huisarts betalen, je moet bijbetalen aan medisch specialisten in het ziekenhuis en in de spitsuren moet de patiënt bij de specialist ook nog eens een hoger tarief betalen dan tijdens daluren. Dat zou in Nederland volstrekt onacceptabel zijn.''

Vermindering van het zorgpakket – rantsoenering – is een andere manier om overheidstaken af te stoten. Denemarken, Zweden en Nederland hebben een speciale aanpak ontwikkeld voor rationele besluitvorming over de inhoud van het zorgpakket. De resultaten zijn echter mager, vindt Maarse. De jaren negentig hebben in geen enkel land een radicale verkleining van het zorgpakket laten zien. Vaak werden maatregelen weer op het nippertje teruggedraaid vanwege hevige politieke en sociale tegenstand.

De Nederlandse regering is nog het meest uitgesproken om de verschuiving van publieke naar meer private financiering van de zorg ook door private verzekeraars te laten uitvoeren. Zij krijgen een heel eigen plaats in het nieuwe zorgstelsel. ,,Minister Hans Hoogervorst (VVD, red.) hoopt dat flinke concurrentie ontstaat en dat daardoor lagere tarieven uit de bus komen en aanbieders van zorg klantvriendelijker worden. Maar dat moet blijken'', aldus Maarse. Er zijn volgens de hoogleraar tal van risico's aan verbonden. In hoeverre gaan verzekeraars zich bijvoorbeeld bemoeien met het zorgproces? Maarse: ,,Zegt de verzekeraar tegen het ziekenhuis: wij vinden dat u zich aan de standaardafspraken moet houden, dat lijkt mij een goede zaak. Niet alle artsen leven immers de regels na. Maar het is uit den boze zodra de zorgverzekeraar zou willen bepalen hoeveel bloedtransfusie iemand krijgt of welke medicijnen worden voorgeschreven. Ik zou het buitengewoon vervelend vinden als de baas van mijn verzekeraar in detail kan ingrijpen in mijn zorgproces.''

Daarom wil de minister stap voor stap te werk gaan, om te kunnen beoordelen hoe de marktwerking in de praktijk uitpakt. Zo moeten verzekeraars iedereen accepteren. Dat geldt overigens in alle landen die Maarse heeft onderzocht. ,,De verzekeraar is uitgevonden om zorg te betalen voor zieke mensen, maar ze verzekeren natuurlijk het liefst gezonde mensen. De grote vraag is hoe de verzekeraars omgaan met de tien procent van de bevolking die, door ernstige ziekten of ongelukken, een groot beroep doet op de zorg'', zegt Maarse. De minister kan uitsluiting wel verbieden, maar er zijn allerlei trucs denkbaar – zoals selectieve marketing of uitsluitend aanmelden via internet – om verzekerden af te schrikken. Met de grote rol voor particuliere verzekeraars in de zorg vormt Nederland in Europa een buitenbeentje. ,,We moeten waakzaam zijn'', waarschuwt Maarse. Toch hoopt hij dat het nieuwe zorgsysteem de weg opent voor innovatie en intelligente oplossingen waar patiënten van profiteren. Want daar is het in de zorg om te doen. En dat is gelukkig kenmerkend voor alle acht Europese landen.