`Minister zet de bijl aan de wortel van de huisartsenzorg'

De huisarts is straks zijn vaste inkomen kwijt. `Loon naar werken' krijgt hij, als het aan minister Hoogervorst ligt. Veel consulten scoren is het gevaar.

Een nieuwe zorgverzekeringswet leidt voor de huisarts tot onontkoombare veranderingen, vooral in de portemonnee: door het verdwijnen van het ziekenfonds raakt de huisarts een deel van zijn vaste inkomen kwijt. Daarvoor in de plaats moet, als het aan minister Hoogervorst (Volksgezondheid) ligt, een financiering komen die meer ,,loon naar werken'' biedt. Maar, zo hoopt de minister, de huisarts gaat ook anders, klantgerichter, werken.

Hoe een nieuwe financiering er precies moet komen uit te zien, is nog onderwerp van verhitte discussies tussen het ministerie, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Duidelijk is nu al dat zorgverzekeraars, als het aan Hoogervorst en henzelf ligt, een grote rol krijgen, voornamelijk in het prikkelen van huisartsen om een aantrekkelijk aanbod van eerstelijnszorg te organiseren.

In het huidige stelsel krijgen huisartsen voor elke ziekenfondsverzekerde een vast jaarlijks bedrag, het zogenoemde abonnementstarief. Een ziekenfondsverzekerde heeft dus een soort abonnement op zijn huisarts. Of een ziekenfondsverzekerde nou veel of weinig naar de huisarts gaat, de dokter merkt het in ieder geval niet in zijn portemonnee. In de gedachten van Hoogervorst belemmert dat initiatieven gericht op een klantgerichte zorg.

Nu het ziekenfonds in 2006 verdwijnt, wilde Hoogervorst dat zowel patiënt als huisarts de financiële gevolgen van het doktersbezoek zouden voelen. Voor de patiënt gaat dat niet door, want het huisartsbezoek telt niet mee voor de no-claimkorting die komend jaar al wordt ingevoerd. Maar voor de huisarts houdt Hoogervorst vast aan een (in ieder geval gedeeltelijke) vergoeding per consult, het zogenoemde consultstarief. Zo wil Hoogervorst `loon naar werken' in de huisartsenzorg introduceren. Dat zou bijvoorbeeld voordelig zijn voor huisartsen met een relatief ongezonde populatie, bijvoorbeeld in achterstandswijken in grote steden. Zij hebben gemiddeld veel meer werk aan een patiënt, maar krijgen daar nauwelijks voor betaald.

De minister had op 7 juli in een brief aan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) al een voorstel gedaan waarin dit voornemen verwerkt was. Het CTG, dat van de minister het verzoek had gekregen zijn licht te laten schijnen over de uitvoerbaarheid van het voorstel, noemde invoering ,,niet onmogelijk [...] maar kwetsbaar''. Maar het voorstel viel bij de huisartsen in zo slechte aarde, dat Hoogervorst het snel weer van tafel haalde.

Welk voorstel ook uit de bespreking met LHV en ZN rolt, wat volgens een woordvoerder van Hoogervorst in ieder geval aan de orde moet komen is het verminderen van het huisartsentekort door huisartsen te prikkelen tot samenwerken. Die samenwerking moet zich ook uitstrekken naar andere beroepsgroepen uit de `eerste lijn', zoals verloskundigen, verpleegkundigen, psychologen, thuiszorg en fysiotherapeuten.

In het organiseren van die samenwerkingsverbanden krijgen zorgverzekeraars, als het aan hen en de minister ligt, een belangrijke rol. ,,Het is voorstelbaar dat de zorgverzekeraar meer grip krijgt op de inrichting van de eerstelijnszorg'', zegt de woordvoerder van de minister.

Hoogervorst hoopt dat meer samenwerking zal leiden tot betere en goedkopere zorg, vooral voor chronisch zieken. Een voorbeeld is het behandelen van diabetici. Nu gebeurt dat nog vaak in ziekenhuizen. Maar onder toezicht van een huisarts kan een gespecialiseerde verpleegkundige dezelfde, of betere, zorg tegen veel lagere kosten leveren, zo denkt het ministerie.

In zijn brief aan het CTG liet Hoogervorst al zien hoe hij de regisserende rol van de zorgverzekeraar ziet. Hij introduceerde daar het `praktijkplan'. Daarin zouden huisartsen en verzekeraars contracten moeten sluiten over de invulling van de zorg op lokaal niveau. Op basis van de concrete praktijksituatie zouden zij afspraken moeten maken over bijvoorbeeld de hoogte van de praktijkkosten, huisvesting, samenwerking, kwaliteit, nascholing en automatisering. Zo zouden dan verschillende vormen van dienstverlening kunnen worden afgesproken.

Op dit moment onderhandelen de partijen over de invulling van `loon naar werken' en de invloed van zorgverzekeraars op het zorgaanbod van huisartsen.

De LHV wil garanties dat het abonnementstarief (de vergoeding op basis van het aantal patiënten per praktijk) behouden blijft. Volgens de belangenvereniging is een gedeeltelijke basisvergoeding per patiënt noodzakelijk om een basisaanbod in bepaalde onaantrekkelijke gebieden te verzekeren. Het praktijkplan kan die functie niet vervullen, zegt een woordvoerder, want dat is voornamelijk bedoeld voor aanvullende voorzieningen bovenop de basiszorg.

Volgens de woordvoerder is de LHV niet direct tegenstander van het invoeren van een vergoeding per consult. Wel was er kritiek op de hoogte van dat tarief, in eerste instantie door Hoogervorst vastgesteld op vijf euro. ,,Wat aan de lage kant'', zo beschrijft de LHV-woordvoerder het bedrag. Verzekeraars willen juist geen combinatie van consultvergoedingen en een basistarief. Dat leidt alleen maar tot extra administratieve lasten. Ook een basisvergoeding per patiënt vindt bij de zorgverzekeraars geen genade. Alle kosten moeten worden vergoed op grond van afspraken uit het praktijkplan; dus ook de kosten voor een basisaanbod dat de LHV juist uit het praktijkplan wil houden.

Waar de onderhandelingen ook heen leiden: een huisarts die veel vragen krijgt voor avondconsulten, en daardoor bijvoorbeeld besluit zijn praktijk tussen acht en tien 's avonds open te houden, moet dat vanaf 1 januari 2006 mogen, en daar ook voor beloond worden, vinden alle partijen.

Niet alleen het behoud van inkomen is voor artsen reden zich teweer te stellen tegen `loon naar werken'. Volgens L.P. Heukels, huisarts in Den Haag, zet Hoogervorst ,,de bijl aan de wortel van de huisartsenzorg''. Heukels denkt dat invoering van het consultstarief zal leiden tot onbeheersbare kosten. Het systeem moedigt de huisarts aan om zoveel mogelijk consulten af te nemen, maar ,,ieder contact met een arts kost niet alleen honorarium van de arts, maar leidt veelal tot een recept, een verwijzing of een onderzoek. Hoe meer patiëntencontacten, hoe meer indirecte kosten eruit volgen.'' Heukels betreurt de verdwijning van de ,,typisch huisartsgeneeskundige benadering van `watchfull waiting', veel weten om weinig te doen.''