Met kwaliteit valt niet te spotten

De wet benoemt de zorgverzekeraars tot `regisseurs' in de zorg. Een goede regisseur verhoogt ook de kwaliteit. Verzekeraars als Agis en VGZ bereiden zich voor op die rol. Maar volgens prof.dr. Marc Berg zijn verzekeraars ongeschikt als bewaker van de kwaliteit.

Vier Brabantse en Limburgse ziekenhuizen kregen eind vorige maand een bonus van rond de 75.000 euro van zorgverzekeraar VGZ. Het Catharinaziekenhuis in Eindhoven, het St. Elisabeth in Tilburg, het Tweestedenziekenhuis in Tilburg en het Boxmeerse Maasziekenhuis Pantein eindigden het hoogst op de kwalitatieve toets van verzekeraar VGZ. De strijd ging tussen dertien ziekenhuizen waar VGZ marktleider is, in Zuid- en Oost-Nederland. In de contracten tussen ziekenhuis en verzekeraar nam VGZ in 2003 de verplichting op om gegevens voor zogenaamde prestatie-indicatoren (zie inzet) te leveren.

,,Met prestatie-indicatoren kunnen we voor het eerst meten en controleren wat we contracteren'', zegt Gertjan Vos, coördinator ziekenhuizen en medisch specialisten van VGZ. In 2003 scoorden de meeste ziekenhuizen nog laag op de prestatie-indicatoren die VGZ met het kwaliteitsinstituut CBO heeft ontwikkeld. ,,Opstartproblemen'', geeft Vos als voornaamste reden.

Maar als het systeem een beetje op gang komt, weten VGZ-verzekerden dan of hun verzekeraar goede kwaliteit laat leveren? Weten ze dan naar welk ziekenhuis ze moeten? De vier bonuswinnaars zijn in elk geval bekend gemaakt als VGZ's voorkeursaanbieders voor 2005.

,,Afzonderlijk zeggen de nu gemeten criteria, zoals de hoeveelheid doorligwonden en de administratieve organisatie misschien niet zoveel,'' geeft Vos grif toe, ,,maar alles bij elkaar typeren ze de kwaliteit en organisatie van een instelling. Theoretisch blijft het natuurlijk mogelijk dat één specialist fantastisch werkt in een ziekenhuis dat bij ons slecht scoort.''

Alle gecontracteerde ziekenhuizen die hun score boven een zekere drempel tillen krijgen een kwaliteitsmerk van VGZ. De verzekeraar is van plan zijn verzekerden in de toekomst te wijzen op ziekenhuizen die goed en uitstekend scoren. Instellingen die voldoende en twijfelachtig scoren blijven ongenoemd. En scoort een instelling twee jaar onvoldoende, dan contracteert VGZ in de toekomst dat ziekenhuis niet meer. VGZ-verzekerden krijgen het advies er niet meer heen te gaan. Vos: ,,Zo ontstaat transparantie voor de klanten. Wij willen juist dat zij de regie krijgen. Wij zelf staan niet te trappelen om de regie in de zorg op ons te nemen.''

Dat geluid klinkt ook op het kantoor van verzekeraar Agis in Utrecht. ,,Het is denken uit de oude doos om de verzekeraars als dé regisseur in de zorg te noemen'', zegt Joop Hendriks, het voor de inkoop van zorg verantwoordelijk lid van de Raad van Bestuur van Agis, de verzekeraar die is ontstaan uit fusies van ziekenfondsen in midden- en West-Nederland. ,,Tot voor kort bepaalden overheid en politiek tot in detail de inhoud van de zorg. Het was een afgedwongen kartel. De politiek stelt nu dat de zorgverzekeraar de rol van de overheid moet overnemen. Maar in marktomstandigheden waarin we na invoering van de nieuwe wet terechtkomen is kartelvorming verboden. De mededingingsautoriteit beboet verzekeraars die onderling afspraken maken over de inrichting en de kwaliteit van de zorg. De wet zégt dat de zorgverzekeraar regisseur is, maar in feite moeten klanten zelf op zoek gaan naar de beste zorg.''

Kwaliteit wordt dus een verkoopargument voor verzekeringspolissen, net als prijs? ,,Dat moet het worden'', beaamt Hendriks. ,,En dat is een grote verandering. Er zal geen sprake zijn van dé regisseur. De zorgverzekeraar is hoogstens een regisseur voor zijn eigen verzekerden. Er blijven overigens deelmarkten waar verzekerden en zorgverzekeraars nooit de regie over kunnen voeren.''

Hendriks wijst op de eerste-hulp-afdelingen van ziekenhuizen: ,,Zo'n afdeling wordt nu op grond van afspraken tussen verzekeraars en ziekenhuis gefinancierd op beschikbaarheid, niet zozeer op bezetting. Je moet altijd een zekere overcapaciteit in stand houden om grote ongevallen te kunnen verwerken. Een strikte marktwerking leidt ertoe dat het ene na het andere ziekenhuis zijn eerste hulp zal inkrimpen of sluiten. Een eerstehulpafdeling is ook nooit het exclusieve domein van één verzekeraar. Iedereen kan er terecht voor acute hulp en het functioneren moet je afschermen van de vrije markt. Maar voor niet-spoedeisende en chronische zorg ontstaat een markt waarop zorgverzekeraars elkaar beconcurreren met polissen die kwaliteitsverschillen bieden. Chronisch zieken, zoals diabetici en mensen met astma/COPD, zijn vaak zeer goed geïnformeerd over behandelmogelijkheden. Ze kijken eerst naar de best beschikbare zorg, daarna pas naar de prijs van de polis.''

Wat Agis betreft nemen de op bepaalde ziekten toegespitste managed-care polissen een hoge vlucht. Die verzekeringscontracten bieden geprotocolleerde zorg in geselecteerde, gecontracteerde ziekenhuizen. De protocollen komen tot stand na raadpleging van de topspecialisten op een vakgebied en na raadpleging van betrokken patiëntenorganisaties. Agis-bestuurder Hendriks stelt beslist dat de kwaliteit dan omhoog kan, terwijl voor de verzekeraar tegelijkertijd de kosten per behandelde patiënt dalen. ,,Op het moment dat je de patiëntenstroom naar een ziekenhuis flink laat toenemen om daar goede, bij protocol afgesproken zorg te krijgen, komt het verhaal van TPG-topman Bakker om de hoek kijken. Die bekeek deze zomer de logistiek in de Nederlandse zorg en concludeerde dat het 20 procent efficiënter kon. Hoe dat gaat? In een operatiekamer worden nu per dag 23 verschillende operaties uitgevoerd. Dat is niet erg efficënt. Dat kun je anders organiseren. Als je volume hebt wordt de organisatie eenvoudiger en goedkoper.''

Verwijst Agis patiënten dan naar bepaalde ziekenhuizen? Hendriks: ,,Ja, maar we gaan er van uit dat we in de toekomst contracten afsluiten met ziekenhuizen die zich in ketens hebben georganiseerd en die een landelijke dekking bieden. Dan hoeft niemand ver te reizen. Ik denk dat 80 procent van de Nederlandse bevolking voor zo'n managed care polis kiest. In plaats van zo'n je-zoekt-het-zelf-maar-uit-polis met een hogere premie. Met zo'n restitutiepolis mag een verzekerde overal heen, maar als hij een dure behandeling kiest, of naar het buitenland wil gaan, laten we hem soms bijbetalen. En wij controleren dan alleen op minimum-kwaliteitseisen.''

Het kwaliteitsmeetsysteem van Agis is anders dan wat VGZ ontwikkelde. Hendriks: ,,We controleren door de klanten te vragen naar hun ervaring met de afgesproken zorg. Daarvoor hebben wij het in Californië ontwikkelde Consumer Assessment Health Plan Survey voor Nederland laten aanpassen.'' CAHPS vraagt de klanten niet naar tevredenheid, maar naar wat ze ervaren hebben. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd of de klanten op de hoogte gesteld zijn van de gezondheidsrisico's van een behandeling.

Het klinkt allemaal mooi. Maar buiten de wereld van de verzekeraars die met kwaliteitssystemen experimenteren staan de critici klaar. ,,De nieuwe wet brengt de zorgverzekeraars niet in de positie dat ze de kwaliteit omhoog kunnen brengen én tegelijkertijd de kosten kunnen verlagen'', zegt prof.dr. Marc Berg, hoogleraar sociaal-medische wetenschap aan de Erasmusuniversiteit in Rotterdam. Samen met directeur Wim Schellekens van het Kwaliteitsinstituut CBO (richtlijnontwikeling en kwaliteitsverbetering in de zorg) ontvouwde hij een plan om de kwaliteitsbewaking juist in handen van de overheid te leggen. En de regie over te laten aan zorgorganisaties en patiënten.

,,Patiënten kunnen niet beoordelen of zorgverzekeraars goede kwaliteit inkopen. Zij stappen dus niet snel over op grond van kwaliteit. Het is dus geen verkoopargument. Er zijn wel verzekeraars die er nu enthousiast mee bezig zijn, maar het is heel duur om zelf zo'n kwaliteitssysteem op te bouwen. Als de prijsvechters onder de verzekeraars, zoals bijvoorbeeld FBTO, er niet aan meedoen, dan is het snel over.''

Niet alleen de verzekerden hebben moeite met kwaliteit. Berg: ,,Ziekenhuizen zullen nooit patiënten van de ene verzekeraar anders behandelen dan de patiënten van een ander. In de VS zie je wat er in een vrije markt gebeurt: daar gaat het niet om de kwaliteit, maar om de prijs. En de prijs wordt bepaald door de machtigste partij. Als de ziekenhuizen de macht hebben stijgt de prijs. Als de verzekeraars de macht hebben daalt de prijs. In de VS is de verhouding duidelijk: daar zijn de zorgkosten torenhoog. Het laat zich raden wat er in Nederland gebeurt: er is schaarste aan medici, niet aan verzekeraars.''

Waar Berg en Hendriks wel hetzelfde over denken is dat er op het punt van efficiëntie nog veel te winnen is. Ze verwijzen naar het rapport van Bakker waarin 20 procent efficiëntiewinst wordt berekend als de logistiek verbetert. ,,Met de schaarste aan medici valt het dus nog wel mee'', is de conclusie van Hendriks. Maar Berg vindt dat in de plannen van de verzekeraars de financiële prikkel ontbreekt om kwalitatief goede zorg te leveren. Berg: ,,De een wil de kwaliteit verhogen maar de vergoeding verlagen. De ander geeft een bonus aan een ziekenhuis. Maar kijk eens naar het bedrag: 70.000 euro, je kunt er net een verpleegkundige voor aanstellen.''

Berg en Schellekens stellen zich voor dat de overheid van de ongeveer honderd meestvoorkomende ziekten de kwaliteitscriteria voor goede zorg vaststelt. Patiënten die kiezen voor een behandeling die niet de beste is, moeten vervolgens bijbetalen. ,,Het lijkt contra-intuïtief'', geeft Berg grif toe, ,,maar als je erover nadenkt is het de enige mogelijkheid om de zorg zowel goedkoper als beter te krijgen.''