Kiezen voor zorg op maat

Volgend jaar barst een ongekende slag rond de `zorgconsument' los: iedereen moet een nieuwe polis voor zijn ziektekostenverzekering hebben. Wat valt er straks te kiezen?

Een lage premie, een goede zorgkwaliteit, meer zorg op maat en ruime keuzemogelijkheden voor het eigen risico. Met die vier kwalificaties moeten de zorgverzekeraars onder de nieuwe zorgverzekeringswet de `kritische consument' voor zich winnen. Voor consumenten die niet via hun werkgever verzekerd zijn, ontstaat in de aanloop naar 2006 een scala aan verzekeringsmogelijkheden.

Vooral voor mensen met een relatief laag inkomen, die nu meestal in het ziekenfonds zitten, loont het straks om polissen te vergelijken. Zij krijgen in het nieuwe stelsel, afhankelijk van de hoogte van hun inkomen, een maandelijkse zorgtoeslag uitbetaald, als tegemoetkoming in de kosten van de ziektenkostenverzekering. Die toeslag is echter niet afhankelijk van de polis die ze kiezen; hij is alleen afhankelijk van het inkomen en van de gemiddelde prijs van het basispakket op de verzekeringsmarkt. Wie scherp let op de prijs van zijn ziektekostenpolis houdt dus `meer over' van zijn zorgtoeslag.

De premie die verzekeraars voor het basispakket vragen wordt bepaald op de vrije markt. De nieuwe wet verplicht wel om aan alle verzekerden met dezelfde polis dezelfde premie te vragen. Dit om te voorkomen dat verzekeraars mensen die meer zorg nodig (kunnen) hebben, alleen tegen hoge premies willen verzekeren. Ook moeten verzekeraars iedereen die zich meldt voor het basispakket aannemen (acceptatieplicht).

Toch is de premie ondanks de vaste vergoedingen van het basispakket niet het enige middel voor verzekeraars om zich te onderscheiden. Consumenten kunnen op zoek naar de verzekeraar die de beste kwaliteit en service levert. Hierbij gaat het niet alleen om het functioneren van de verzekeraar zelf, maar vooral ook om de ziekenhuizen en andere zorgaanbieders waar de verzekeraar contracten mee sluit. Het is de uitdaging voor verzekeraars om contracten af te sluiten die meer bieden dan standaardzorg, bijvoorbeeld met ziekenhuizen met kortere wachttijden of met instellingen die topkwaliteit leveren voor veelgevraagde zorg. Denk bijvoorbeeld aan diabetici en reumapatiënten.

Veel verzekeraars verwachten veel van de mogelijkheid om zorg in natura te kunnen aanbieden. In deze polissen is de zorg voor veelvoorkomende behandelingen bij gecontracteerde ziekenhuizen of andere hulpverleners ondergebracht. Voor acute en incidentele zorg zijn er contracten met alle aanbieders, voor specifiekere zorg met enkele, zogenoemde preferred providers. De patiënten kunnen dan niet altijd naar het ziekenhuis van hun keuze, maar moeten naar de centra waarmee hun verzekeraar een contract heeft. De verzekeraars beloven zorg tegen relatief lage poliskosten. Ze vertrouwen op de efficiëntiewinst die in dit systeem is te behalen. Die naturapolissen komen naast de restitutiepolissen, waarin de verzekerde zelf kan kiezen waar hij heengaat. De verzekerde rekent de kosten dan zelf af en krijgt een vergoeding van de gemiddelde marktprijs, niet voor de werkelijk gemaakte kosten. Zodoende blijft het voor verzekerden belangrijk om naar een goedkope hulpverlener te zoeken, wat weer een stimulans moet zijn voor ziekenhuizen en andere aanbieders om de zorg goedkoop te maken.

Maar ook consumenten die kiezen voor zorg in natura kunnen, als zij dat willen, naar een ziekenhuis gaan waar de verzekeraar geen contract mee heeft. Dan bepaalt de verzekeraar zelf hoeveel de klant vergoed krijgt. Het ministerie kan ingrijpen als een verzekeraar in een bepaald gebied te karige voorzieningen aanbiedt (contracteerplicht).

In de derde plaats komt er waarschijnlijk meer zorg op maat. Zorgverzekeraar Agis bijvoorbeeld, denkt de premies laag te kunnen houden door basis- en aanvullend pakket te koppelen voor bepaalde doelgroepen. Zo kan er een speciaal pakket voor bouwvakkers komen. Omdat die mensen vaak rugklachten hebben worden fysiotherapie, massage en chiropractie opgenomen in een aanvullend pakket. De klant betaalt dan een totaalpremie voor basispakket en aanvullend pakket. De premie is relatief laag omdat de verzekeraar `groot inkoopt' bij de gecontracteerde hulpverleners en de consument dan alleen verzekerd is voor behandelingen bij die hulpverleners.

Bestuursvoorzitter Eelke van der Veen verwacht dat ook andere verzekeraars daar brood in zullen zien. De aanvullende pakketten vormen een belangrijk `speelveld'. Een meerderheid van de huidige ziekenfondsverzekerden heeft een aanvullende verzekering. Bovendien is het handig voor de patiënt om basispakket en aanvullend pakket bij dezelfde verzekeraar af te sluiten omdat hij of zij dan maar met één verzekeraar te maken heeft en minder kans loopt om voor zorg uit het aanvullende pakket naar een andere hulpverlener te moeten dan voor zorg uit het basispakket.

Maar de koppeling kan voor verzekeraars een methode worden om dure zorgconsumenten te weren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht, waardoor verzekeraars mensen met hoge risico's niet hoeven te verzekeren. De Consumentenbond is bang dat verzekeraars in de praktijk belangstellenden voor een aanvullende verzekering verplichten zich ook voor het basispakket bij hen verzekeren. Om de onrust daarover weg te nemen stelt brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland voor dat verzekeraars die aanvullende pakketten koppelen aan de basisverzekering, zich aan een gedragscode houden. Hierover is nog geen zekerheid.

Tenslotte kunnen verzekeraars zelf bepalen welke eigen risico's zij hanteren. Volgens de wet moeten zij in ieder geval een verzekering zonder eigen risico aanbieden. Verder biedt het wetsontwerp van de zorgverzekeringswet vijf eigen risico's, van 100 tot 500 euro, steeds met honderd euro verschil. Maar verzekeraars hoeven al die mogelijkheden niet aan te bieden. Wel moeten ze `dure' chronisch zieken die zeker hun eigen risico overschrijden accepteren voor een polis zonder eigen risico.

Als de consumenten hun keuzevrijheid goed willen benutten en verzekeraars en zorgverleners willen dwingen tot concurrentie, moeten zij wel in staat zijn een keuze te maken. In het huidige stelsel bestaan volgens een woordvoerder van de Consumentenbond al ,,duizenden polissen'', alle aanvullende ziekenfondspolissen en particuliere pakketten bij elkaar genomen. In het nieuwe stelsel zal dat aantal alleen maar groeien, als de kleine verzekeraars tenminste niet snel sneuvelen. De Consumentenbond is bang dat consumenten ,,door de bomen het bos niet meer zien'' en daardoor alleen op prijs en niet op kwaliteit zullen selecteren.

Om de informatie over verzekeraars en de zorgaanbieders beter toegankelijk te maken verschijnt begin volgend jaar een zorgportal op internet. Deze website, samengesteld door de Consumentenbond en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), wordt een loket voor alle consumenteninformatie over zorgverzekeringen, zorgaanbieders en geneesmiddelen. Op deze site kan een consument aangeven welke risico's hij belangrijk vindt om te verzekeren en welke premies acceptabel, op basis waarvan de computer de geschikte polissen selecteert. Het is de bedoeling dat dezelfde informatie in de toekomst beschikbaar is bij gemeenteloketten en via een telefoonnummer.

Deze verzamelde informatie kan ook van belang zijn omdat zij onafhankelijk is. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), een samenwerking van patiëntenorganisaties, ziet als een van de belangrijkste obstakels dat patiënten verzekeraars niet vertrouwen als ,,zaakwaarnemer''. Een ziekenhuis of andere behandelaar vind je via de huisarts of andere medici, niet via een commerciële verzekeringsmaatschappij, is volgens NPCF de redenering van veel patiënten.