Ziekenhuizen leren van fouten

De NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten zijn bijzonder onaangenaam getroffen door de toonzetting van het artikel `Ziekenhuizen leren niet van fouten' (NRC Handelsblad, 10 november). Het artikel betrof het verschijnen van het rapport `Hier werk je veilig of je werkt hier niet' van de heer Rein Willems, president-directeur van Shell Nederland een aangeboden aan de minister van VWS en ondergetekenden.

Het rapport is het tweede van de vijf rapporten die in het kader van het programma `Sneller Beter' zullen worden gepubliceerd, steeds door een andere niet bij de zorg als zodanig betrokken top-manager. `Sneller Beter' is een gezamenlijk programma van Orde, NVZ en het ministerie van VWS, en is een jaar geleden in het leven geroepen om ervaringen binnen de ziekenhuizen te delen en van elkaar te leren.

De heer Willems, is door onze beide organisaties en de minister van VWS, gevraagd om als `ministerieel gezant' de veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen door te lichten en aanbevelingen te doen voor de verbetering van de veiligheid van zowel de patiënten als de medewerkers in de ziekenhuizen. Die gezamenlijkheid van VWS, Orde en NVZ komt in het artikel niet terug. De sector heeft zelf om de beoordeling en aanbevelingen gevraagd. Die vraag kwam niet uit de lucht vallen. Veel gebeurt er al binnen de ziekenhuizen, en niet alleen door medisch specialisten, maar juist ook door verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaren, om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te bevorderen. Er wordt wél gemeld, er wordt wél geleerd van fouten, maar het kan beter. De vraag aan de heer Willems was, om met een frisse blik, het oog van de buitenstaander, te kijken naar onze sector. De heer Willems benadrukte tijdens de persconferentie ook dat reeds veel zaken in de ziekenhuizen goed gaan, maar dat met name de veiligheid nog onvoldoende gestructureerd wordt aangepakt.

NVZ en Orde hebben hebben aangegeven dat zij Willems' aanbevelingen, onder meer om te komen tot een Veiligheid Management Systeem, van harte ondersteunen. Wat er nodig is om veiligheid `veilig te stellen', is de gedrevenheid waarmee ziekenhuismedewerkers en medisch specialisten dagelijks hun werk doen. Ziekenhuizen en medisch specialisten willen hun prestaties verbeteren en hebben het aangedurfd om gezanten van buiten de ziekenhuismuren te vragen om hun handelen kritisch te bezien. Zij leren voortdurend, ook van hun fouten.

Prof.dr. P.A.M. Vierhout, algemeen voorzitter Orde van Medisch Specialisten. Mevrouw Ir. J.M. Leemhuis-Stout, voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen.