`Ziekenhuis leert niet van fouten'

Ziekenhuizen besteden te weinig aandacht aan de veiligheid van patiënten en medewerkers. De cultuur is gesloten, van fouten en incidenten wordt niets geleerd en een behoorlijke registratie ontbreekt. Dit staat in een rapport dat vandaag is aangeboden aan minister Hoogervorst (Volksgezondheid).

Met een adequaat veiligheidsbeleid kan het aantal slachtoffers van fouten de komende vijftien jaar volgens de onderzoekers met zeker 75 procent dalen. Directies moeten eindverantwoordelijk worden voor dat beleid. Alle medewerkers, ook alle medisch specialisten, moeten voortaan jaarlijks worden beoordeeld.

Het rapport Hier werk je veilig, of je werkt hier niet, waarin deze conclusies staan, is opgesteld door president-directeur R. Willems van Shell Nederland. Op verzoek van Hoogervorst bekeek hij samen met een team uit zijn bedrijf of de veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen verbeterd kan worden. VWS en de landelijke organisaties van ziekenhuizen en medisch specialisten (NVZ en OMS) nemen de aanbevelingen van Willems over, zo is vanochtend toegezegd.

Jaarlijks sterven tussen de 2.000 en 6.000 mensen aan de gevolgen van fouten en incidenten, die nog eens 200.000 patiënten op de een of andere manier schaden. De fouten en bijna-ongevallen kosten de premiebetaler zo'n vier miljard euro per jaar. Precieze cijfers zijn er niet doordat registratie ontbreekt. De Orde van medisch specialisten gaat onderzoek doen naar de omvang van het probleem.

Volgens Willems moeten de directies van ziekenhuizen eindverantwoordelijk worden voor de veiligheid. Deze moeten dan ook de mogelijkheid krijgen ,,daarop te sturen'' en waar nodig sancties uit te delen. De verhouding tussen de directies en de maatschappen van specialisten moet zakelijker. Hun contracten moeten een beperkte looptijd krijgen.

Een goed veiligheidsbeleid vergt een open cultuur, meent Willems. Fouten moeten `als vanzelfsprekend' kunnen worden gemeld zonder dat de melder hoeft te vrezen voor een sanctie.