Wie geneest ons van onze utopische verwachtingen over gezondheid?

Er is weinig dat mensen belangrijker vinden dan gezondheid. Toch is kennis over het eigen lichaam schaars.

De afhankelijkheid van specialisten daarentegen is groot en de verwachtingen van de medische technologie enorm. Rond het begrip gezondheid spelen tegenstrijdige utopische verwachtingen.

Wie zijn ogen de kost geeft en zijn oren te luisteren legt bij de vele maatschappelijke discussies over gezondheids- en welzijnszorg, wordt getroffen door talrijke paradoxen. Een bevolking die zichzelf volgens onderzoek als overwegend gezond beschouwt en toch massaal naar arts en ziekenhuis trekt, een beleid dat eigen verantwoordelijkheid hoog in het vaandel draagt, maar almaar betuttelender uitpakt, patiënten die steeds mondiger heten te zijn, maar zich voortdurend afhankelijker van de zorg opstellen, voorlichting die meer ziekte oproept dan voorkomt. Het zijn maar enkele van de paradoxale verschijnselen waarmee we op gezondheidsgebied te maken krijgen.

Vergeleken met onze eigen geschiedenis en met het merendeel van de mensheid leven wij in een medisch luilekkerland. Mensen zijn nooit en nergens zo oud geworden en zozeer gevrijwaard van ziekte, lijden en gebrek. Tegelijkertijd kan de gezondheidszorg het beroep dat op haar wordt gedaan nauwelijks aan, zijn er nog steeds zo'n achthonderdduizend arbeidsongeschikten en kunnen we ondanks onze rijkdom de gezondheidszorg maar moeizaam betalen.

Als we naar meningen en gedrag van burgers kijken, springt een andere paradox in het oog. Volgens elk bevolkingsonderzoek beschouwt de Nederlander gezondheid als het hoogste goed, al moet dat de laatste jaren met veiligheid wedijveren. Dit aan gezondheid toegekende belang wordt echter gelogenstraft door het feitelijke gedrag van de gemiddelde Nederlander. Die eet te veel en te vet, gebruikt meer alcohol dan goed is, beweegt te weinig en blijft vaak maar doorroken. Natuurlijk, het verschil tussen opvattingen en gedrag is op meer terreinen aanwezig, maar rondom de gezondheid wordt het wel heel flagrant zichtbaar. Hoe valt dat te verklaren?

Deskundigen geven toe dat voorlichting en preventie meestal niets uithalen. Soms werken ze zelfs averechts: zo werd een aantal jaren geleden de grote campagne om beeldschermwerkers op de eerste signalen van RSI te attenderen al snel stopgezet. De RSI-klachten bleken toe in plaats van af te nemen.

En wat te denken van die eigen verantwoordelijkheid voor de burgers waartoe de huidige, liberale, minister, overigens in navolging van zijn voorgangers, voortdurend oproept. Die lijkt de overheid er niet van te weerhouden zich steeds meer met de persoonlijke levenssfeer van haar onderdanen te bemoeien. We kennen tegenwoordig de `rookpolitie', die onder andere in persoonlijke werkkamers van mensen in hun arbeidssituatie naar verdachte geuren snuffelt. Het gaat allang niet meer om een eventuele schade aan de ander – volgens John Stuart Mill, de vader van de liberale filosofie, de enige reden voor de overheid om in de privé-sfeer van mensen in te grijpen – maar om hun bestwil, zelfs om `levensvreugde', zoals Hoogervorst in een interview ruiterlijk toegaf. De kern van het beleid, aldus de minister, is de bevordering van gezondheid omdat ,,een gezond leven bijdraagt aan levensvreugde''. Dat burgers niet zelf mogen uitmaken waar hun levensvreugde ligt, maar dat de overheid dit moet bepalen, is voor een liberale politicus zacht gezegd een paradoxale opstelling.

Ook in het huidige beleid vinden nieuwe ontwikkelingen plaats die ronduit paradoxaal overkomen. De nieuwe no-claimregeling waarbij gezonden geld toe krijgen en chronisch zieken meer gaan betalen, breekt met de uitgangspunten van behoefte en solidariteit die ons gezondheidszorgstelsel reeds lange tijd kenmerken. Het is rechtvaardig dat degenen die deels door het lot gespaard zijn voor ziekte en gebreken, meebetalen aan de verzorging van hen die het minder goed getroffen hebben. Van dit principe wordt nu bewust afgeweken. Hoogervorst noemt dit ,,omgekeerde solidariteit''. Volgens hem is het ,,een vorm van omgekeerde solidariteit dat chronisch zieken helpen om het systeem betaalbaar te houden''. Hier is van meer sprake dan van een paradox, hier staan mijns inziens de begrippen regelrecht op hun kop.

Ruim tien jaar geleden kondigde Francis Fukuyama het einde van de geschiedenis aan. Na de val van de Muur had de communistische utopie als alternatief voor de liberale marktsamenleving definitief afgedaan. Een betere politiek-economische structuur was hierna niet te bedenken, de kapitalistisch-liberale utopie had gezegevierd; op dit punt was de geschiedenis afgelopen. Twee jaar geleden bleek er echter nog een andere utopie volgens Fukuyama de geschiedenis voort te stuwen. De (bio)technologische utopie opende het zicht op een nieuwe toekomst, die Fukuyama overigens als `post-humaan' afwees. Gekoppeld hieraan bestaat er nog een andere variant die voor een deel de blijvende dynamiek van onze westerse cultuur bepaalt, de sociale utopie. Juist de verschillende krachtlijnen uit de technische en sociale utopie bepalen veel van de paradoxale ontwikkelingen in de zorgsector.

Utopia van Thomas More uit 1516 staat aan de basis van heel het moderne utopische gedachtegoed. Hoewel de techniek er zeker niet afwezig is, wordt het geluk in deze goede samenleving vooral dankzij de maatschappelijke ordeningen gerealiseerd. Veel in Utopia beschreven ideeën en idealen hebben de westerse mens in de eeuwen na More blijvend geïnspireerd. Een ,,ongestoorde gezondheid'' is voor de Utopiërs ,,het allervoornaamste genot''. Immers, gezondheid alléén maakt het leven al aangenaam en levenswaard – ,,en zonder gezondheid kan men van niets meer vrijuit genieten''.

Geluk en gezondheid worden in Utopia langs maatschappelijke weg bereikt en onderhouden. Er is een uitgebreide sociale controle, waardoor op eigen houtje verkeerd handelen en leven zo goed als onmogelijk is. De staat bepaalt wat goed is voor de Utopiërs. Uiterst relevant hiervoor is het onderscheid dat de Utopiërs maken tussen echte behoeften en zinloze wensen, tussen echt genot en `schijngenot'. Alleen het eerste wordt door de staat bevorderd en toegestaan. Utopiërs hebben bijvoorbeeld genoeg aan twee stel sobere kleren, zij dobbelen niet en geven zich niet aan uitspattingen over. Wie zich toch fraai wil uitdossen of een gokje wil wagen, vergist zich simpel in wat hij genot noemt. Voor zijn eigen bestwil houdt de staat hem weg van dit ,,surrogaatgenot''.

In Het nieuwe Atlantis van Francis Bacon, dat ruim een eeuw na Utopia verschijnt, wordt het geluk vooral langs technische weg gerealiseerd. In `Salomons Huis', een soort groot wetenschappelijk laboratorium, werken natuurwetenschappers en technologen hard aan allerlei vindingen die het welzijn van de dankbare burgers vergroten. Dat welzijn bestaat ook hier in de eerste plaats uit een goede gezondheid. In de appendix, waarin Bacon een opsomming geeft van ,,de wonderbaarlijke werken der natuur ... die de mensen dienen'' en waarop het onderzoek in het nieuwe Atlantis gericht is, draait alles hierom. De lijst begint met ,,de verlenging van het leven'', gevolgd door ,,het herstel van de jeugd tot op zekere hoogte'' en ,,de vertraging van de ouderdom''. Verder vinden we hier al ,,de verandering van lichaam en gelaatstrekken, het in goede stemming brengen van de geest en het mogelijk maken van meer zingenot''. Plastische chirurgie, Prozac en Viagra, ze zijn in potentie alle hier aanwezig.

Bacons utopie is nog meer dan die van More voor een groot deel gerealiseerd. Wat bij Bacon nog meer dan bij More opvalt is het principe van de maakbaarheid. De technische beloften van gezondheid reiken tot in het oneindige. De mens kan zijn lichamelijkheid en zijn stemmingen zelf bepalen en beheersen. Het lot lijkt uitgeschakeld.

In de lange utopische traditie, waarin technische en sociale utopie zich soms vermengen blijft de gezondheid als hoge waarde centraal staan.

In de utopie spelen meerdere logica's tegelijk; de consumentenlogica van de technische utopie staat tegenover het ingrijpen van de overheid in de sociale utopie, de totale keuzevrijheid tegenover de sociale controle, de door de technologische beloften gewekte eindeloze verwachtingen tegenover de nadruk op `echte' behoeften van mensen. In de gerealiseerde utopie waarin wij leven vullen beide logica's ondanks hun tegenstrijdigheid elkaar vaak aan en versterken ze elkaar. Dat geldt zeker wanneer ze werkzaam zijn rond het begrip `gezondheid', dat in beide soorten utopieën centraal staat.

Eind vorige eeuw heeft Michel Foucault de idee van levenskunst die hij aan de klassieke Grieken ontleende weer op onze moderne agenda gezet, waardoor we met nieuwe ogen naar de klassieke teksten zijn gaan kijken. Plato en zijn hoofdpersoon en leermeester Sokrates sloten in hun leefregels voor het goede en schone leven nauw aan bij Hippokrates, de vader van de geneeskunde, die aanwijzingen gaf over de gezonde manier van leven en welke oefeningen, voedingsmiddelen en seksuele omgang daarbij hoorde. In de Griekse levenskunst had de arts een belangrijke plaats, maar uiteindelijk namen de vrije burgers op grond van eigen inzicht hun beslissingen. Foucault verwijst naar een uitspraak van Sokrates tot zijn leerlingen: ,,als jullie op jezelf letten, zal het je moeite kosten een arts te vinden die beter dan jullie inziet wat gunstig voor je gezondheid is.''

In meer of mindere mate heeft dit traditionele begrip van `gezondheid' waar de mens zelf weet van en greep op kan hebben, het medische denken tot het begin van de moderne tijd bepaald.

Deze door veel culturele tradities gedeelde benadering van gezondheid verandert in het Westen met de komst van de moderne geneeskunde, die wetenschapsfilosofisch door Bacon werd ingeluid. Het `in vivo'-paradigma van de hippocratische geneeskunde – men leest gezondheid en ziekte af aan het levende lichaam –, wordt vervangen door het paradigma `in vitro', letterlijk `in glas'. De analyse van het dode lichaam wordt het uitgangspunt van de moderne geneeskunde, de organen die de patholoog-anatoom eraan ontleent worden ten behoeve van onderwijs en onderzoek in glazen potten opgeslagen, terwijl later de reageerbuis ook uitsluitsel geeft over ziekte en gezondheid.

In dit laatste paradigma wordt het belang van de eigen lichaamservaringen van mensen ontkend. De deskundigen vertellen hun wat ze mankeren om hen vervolgens te genezen. De idee dat mensen zelf het beste weten hoe gezond te leven, verdwijnt achter de horizon.

Waar dat toe leidt kan ik met een hedendaags voorbeeld verduidelijken: de zogenaamde kandidatenziekte. Het is bekend dat medische studenten in hun eerste studiejaren vaak menen dat ze alle vreemde ziektes die ze in hun handboeken tegenkomen, zelf hebben. Op den duur groeien ze hier wel overheen en leren ze de medische kennis zowel te overzien als te relativeren. Leken zullen echter onvermijdelijk gevangen blijven in dit ziektesyndroom.

Hier ligt waarschijnlijk ook de oorzaak van het falen van veel hedendaagse voorlichting over ziekte en gezondheid. Al die voorlichting beweert de mondigheid van de patiënt te willen bevorderen, terwijl ze in de praktijk diens afhankelijkheid alleen maar doet toenemen. Het is bekend dat elke keer na bepaalde televisieprogramma's of medische artikelen in dag- en weekbladen die bedoeld zijn om de patiënt voor te lichten over ziekte en gezondheid, de wachtkamers van artsen bevolkt worden door patiënten die nu eindelijk denken te weten wat voor ernstige ziekte zij hebben. Mensen die hun greep op hun eigen lichaam en hun omgeving verloren hebben, zullen die niet via denken en natuurwetenschappelijke kennis terug krijgen.

Hier hebben we het begin van een antwoord op de paradoxen rond de uitbreiding van de gezondheidszorg en de toename van medische kennis. In algemene zin lijkt die groei en toename veel mensen steeds onzekerder en afhankelijker te maken, waardoor hun gezondheid ondermijnd wordt en ze zich voor elke klacht in het medisch circuit storten. En gezondheid, dat zagen de oude filosofen en Hippocratische artsen scherp in, heeft nu juist alles te maken met greep op je omgeving, vertrouwen op jezelf en je eigen lichaam, enigszins weten hoe je er mee om moet gaan.

Is er een uitweg uit de genoemde paradoxen? Ongetwijfeld is zo'n oplossing vaak op het eerste gezicht niet realistisch en onhaalbaar en kunnen er altijd veel praktische vragen bij worden gesteld. Als die allemaal afgevuurd zijn, is de analyse vaak vergeten en kunnen we weer vrolijk onze `business as usual' vervolgen. Toch wil ik twee opmerkingen maken over een mogelijke oplossingsrichting.

Kritieken op de gezondheidszorg gaan vaak gepaard met een morele oproep om er grenzen aan te stellen, de ontwikkelingen die overbodig of gevaarlijk worden geacht een halt toe te roepen. In het verleden nam ik een soortgelijke positie in. Ze lijkt me nu onhoudbaar en onwenselijk. Mede naar aanleiding van mijn boek De markt van welzijn en geluk had ik hierover indertijd een felle discussie met Abram de Swaan. Met een fraai retorisch voorbeeld wees hij indertijd mijn positie af. Zonder de kennis van de orthodontie en de verzekering voor gebitsregulatie, aldus De Swaan, ,,zijn scheve tanden grappig, lelijk, lastig, maar gewoon''. Wanneer de kennis en de voorzieningen aanwezig zijn, ontstaat er echter een sociale behoefte aan een fatsoenlijk gereguleerd gebit.

Dit simpele voorbeeld laat zien hoe onze behoeften en normen – zowel esthetisch als ethisch – verschuiven door wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. Er zonder meer grenzen aan stellen op grond van de hedendaagse normen, kennis en behoeften, is onmogelijk. Een politieke sturing die op afstand rekening houdt met de professionele kennis en maatschappelijke en wetenschappelijke dynamiek, en die de paradoxale mechanismen van de utopische logica's onderkent, vraagt om een inhoudelijke visie die, als ze zich tenminste bescheiden opstelt, meer kans loopt verwerkelijkt te worden dan het voortdurend afremmend beleid dat nu vooral gevoerd wordt.

De tweede aanbeveling betreft een principe dat al minstens 25 jaar centraal staat in de discussies over de gezondheidszorg. Ook door het huidige kabinet wordt het gekoesterd, maar vooral wegens de paradoxale utopische logica's die ik analyseerde, lijkt het steeds minder verwerkelijkt te worden: de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager. Hoe deze eigen verantwoordelijkheid te realiseren? Een recente publicatie van de Edmund Burke Stichting geeft een goed overzicht van de financiële wegen die ingeslagen kunnen worden om de eigen verantwoordelijkheid te bevorderen. De no-claim teruggaaf die minister Hoogervorst voorstelt, komt er in deze analyse slecht af. Het meest overtuigende maar ook meest verstrekkende plan dat gelanceerd wordt, is het opzetten van een verplicht systeem van persoonlijke spaarrekeningen voor zorg.

Het idee van zo'n systeem ontleent Martijn Koolen, die het rapport voor de Burke Stichting schreef, aan Singapore. De gezondheidsgegevens van dit land steken gunstig af bij die van ons land. De levensverwachting is er hoger en de kosten voor gezondheidszorg bedragen minder dan de helft van het Nederlandse percentage. De financiering van de zorg is gebaseerd op een combinatie van eigen verantwoordelijkheid en maatschappelijke solidariteit. Die eigen verantwoordelijkheid krijgt onder andere gestalte via een verplicht spaarsysteem voor werknemers.

Volstrekt in lijn met de conservatieve ideologie van de Burke Stichting biedt dit systeem mijns inziens de meeste mogelijkheden om de utopische tendensen in de gezondheidszorg zoveel mogelijk te neutraliseren. Dat het voor zover ik kan overzien nog nauwelijks in de discussie over de toekomst van de zorg betrokken wordt, laat zien hoe moeilijk het daar is afscheid te nemen van het utopisch denken.

Prof. dr. Hans Achterhuis is hoogleraar techniekfilosofie aan de Universiteit van Twente. Hij publiceerde onder meer `De markt van welzijn en geluk', `De erfenis van de utopie' en `Politiek van goede bedoelingen'. Vorig jaar ontving hij voor zijn gehele oeuvre de Pierre Bayle-Prijs voor cultuurkritiek.

Dit is een bekorte versie van de G-lezing 2004 `De Gezondheidsutopie', die wordt uitgesproken op 1 november 2004 in de Janskerk te UtrechtDe lezing is een initiatief van het samenwerkingsverband G, tevens uitgever van het gelijknamige vakblad over gezondheid en maatschappij. De complete tekst van de lezing is gepubliceerd in een boekje.