Overleven dankzij de regels

De kans om een beroerte te overleven verschilt sterk per ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen overlijdt 4 procent van de opgenomen patiënten, in andere is dat 14 procent. De naleving van de richtlijnen lijkt een belangrijke rol te spelen.

Op het eerste gezicht lijkt het geen opmerkelijke uitkomst: als patiënten met een herseninfarct of TIA volgens de richtlijnen worden behandeld, is er minder kans op overlijden. Maar uit het onderzoek Dutch stroke survey van de Nederlandse Hartstichting blijkt ook dat sommige neurologische afdelingen belangrijke richtlijnen niet goed naleven. Als bovendien de kans op overlijden in het ene ziekenhuis ruim drie keer zo groot is als in het andere, is het nodig om individuele ziekenhuizen te confronteren met de cijfers, meent hoofdonderzoeker en epidemioloog W. Scholte op Reimer.

De onderzoekers bestudeerden bij zestien ziekenhuizen alle dossiers uit 2003 van patiënten met een herseninfarct of een tijdelijke doorbloedingsstoornis (TIA). De ziekenhuizen liggen verspreid over de regio's Zwolle, Rotterdam en het gebied Maastricht-Heerlen-Tilburg. Van de 971 patiënten waren er 579 opgenomen en 392 poliklinisch behandeld. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar.

Pas aan het eind van het jaar is de analyse helemaal klaar, maar er zullen geen factoren tevoorschijn komen die deze verschillen uitvlakken, denkt R. van Oostenbrugge, mede-onderzoeker en neuroloog in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Ook de uiteindelijke analyses zullen niet verklaren waarom 50 procent van de patiënten met verschijnselen van een TIA of beroerte later dan binnen de voorgeschreven 24 uur na het ontstaan van de verschijnselen een neuroloog te zien krijgt. Of waarom bij één op de vijf poliklinische patiënten geen elektrocardiogram (ECG) gemaakt wordt, terwijl dat voor alle patiënten is aanbevolen. Of waarom het toedienen van aspirine – een eenvoudige maatregel die een relatief groot effect kan hebben – bij 40 procent van de patiënten niet gebeurt.

Richtlijnen voor de behandeling van een bepaalde aandoening zijn bedoeld als aanbeveling voor alle beroepsbeoefenaren (neurologen in het geval van beroerte) om de kwaliteit van de zorg te verhogen. Maar uit het onderzoek blijkt dat neurologische afdelingen verschillend omgaan met die richtlijnen. Die verschillen komen overeen met de variatie tussen ziekenhuizen wat betreft het aantal sterfgevallen: in ziekenhuizen die hooguit een richtlijn niet naleefden stierf 4 procent van de opgenomen patiënten. Bij twee tot vijf niet nageleefde richtlijnen was dat 11 procent en bij meer dan vijf stierf 14 procent van de patiënten. Het laagste gevonden percentage sterfgevallen was 3, het hoogste 18.

Die verschillen zijn te groot, menen de onderzoekers. Zo varieert het percentage patiënten die volgens de richtlijn te laat door een neuroloog worden gezien van 30 tot 70. Volgens Van Oostenbrugge wordt dit deels verklaard doordat de wetenschappelijke onderbouwing van deze richtlijn relatief licht is. ,, Veel zorg kan ook wel een dag later, is de redenering.'' Een strengere richtlijn is moeilijk te onderbouwen. Hij denkt dat het meer zin heeft om de bevolking beter voor te lichten. ,,De meeste vertraging ligt bij patiënten. Die weten vaak niet dat ze een beroerte aan het doormaken zijn.''

Ernstiger vindt Van Oostenbrugge het dat bij een op de vijf poliklinische patiënten geen ECG wordt gemaakt. Bij opgenomen patiënten gebeurt dit wel adequaat. Een ECG is noodzakelijk omdat een hartaandoening de oorzaak van de beroerte kan zijn. Een verklaring voor dit lage cijfer hebben de onderzoekers nog niet gevonden.

De richtlijnen besteden veel aandacht aan het voorkomen van herhaling van beroerte. Daarbij gaat het om medicatie en aanpassing van de levensstijl, zoals stoppen met roken en gezonder eten, zodat bloeddruk en cholesterolgehalte dalen. Van de opgenomen patiënten die hun bloeddruk omlaag moeten brengen, krijgt slechts 79 procent ook echt van een neuroloog het advies om dat te doen. Voor poliklinische patiënten is dat 62 procent. Van Oostenbrugge: ,,Sommige neurologen vinden dat advies niet hun taak, en laten het over aan de huisarts. Die patiënten dreigen tussen wal en schip te vallen.''

Naar de oorzaak van de geringe naleving en de grote variatie is het nog raden. ,,Het is een kwestie van beperkte capaciteit'', aldus J. Funke Küpper, cardioloog in het Kennemer Gasthuis in Haarlem. ,,Ik zou mijn patiënten vaker willen zien om ze strakker te kunnen begeleiden, maar het ontbreekt simpelweg aan tijd.''

Maar volgens de onderzoekers is de beroepspraktijk niet volledig vrij te pleiten. ,,Het niet naleven gaat voor een deel om processen van logistiek en tijd, maar de voornaamste reden is denk ik dat richtlijnen niet genoeg geïncorporeerd zijn in de dagelijkse routine van acute zorg'', zegt Van Oostenbrugge. ,,We kennen de protocollen, maar het duurt lang voordat een maatregel ook echt in de praktijk wordt ingevoerd. Bovendien is het voor een cardioloog heroïscher om een patiënt met succes te dotteren, dan minutieus allerlei regeltjes toe te passen.''

De uitkomsten van het onderzoek van de Hartstichting zeggen niet alles. Zo is het van belang om te weten hoeveel ontslagen patiënten na een jaar nog in leven zijn, en hoeveel er nog verbeterd kan worden aan de werkwijze van ambulancediensten en aan het bewustzijn van de bevolking.

,,Maar ook nu moet de boodschap zijn dat het heel belangrijk is om de richtlijnen wel te volgen'', meent Van Oostenbrugge. ,,Van veel artsen die deze cijfers zien is de reactie: ,,Wat hier gepresenteerd wordt, zie ik gebeuren in de praktijk van mijn buurman.'' Ook Scholte op Reimer denkt dat een aantal ziekenhuizen zich niet graag geconfronteerd ziet met de uitslagen van het onderzoek. ,,Ik denk dat de meeste onderzochte ziekenhuizen denken dat ze gemiddeld of bovengemiddeld scoren.''

Die opstelling geldt niet alleen voor de neurologische afdelingen, zegt T. van Barneveld, eindverantwoordelijke voor de afdeling Richtlijnen van kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Hij vindt het ,,zorgwekkend'' dat nieuwe richtlijnen soms niet eens op de betrokken afdelingen worden besproken. Artsen staan volgens Van Barneveld bovendien niet altijd open voor nieuwe behandelmethodes. ,,Soms bekruipt je het gevoel dat er sprake is van een zeker conservatisme.''