De verwarring in de zorg tussen kwaliteit en bureaucratie

De hervormingen in de zorg zijn omvangrijker dan de basisvorming en studiehuis bij elkaar, vindt Maarten Huygen. Hij reist als commentator door de samenleving.

Een spreker vroeg naar mensen die ,,dagelijks met hun handen aan patiënten zitten'', en er gingen in de volle congreszaal slechts zo'n vijftien ervaren handen omhoog. Logisch, echte dokters hebben geen tijd voor congressen. De naar schatting 500 andere deelnemers aan het medische congres in de Rai in Amsterdam kijken beroepsmatig de dokters of verpleegkundigen op de vingers.

Dat heb je met de permanente vernieuwing in Nederland: steeds meer managers, adviseurs en controleurs bemoeien zich met de mensen die het eigenlijke werk uitvoeren. Het is mooi om dokter te zijn, maar nog mooier om dokters te controleren. Om een variatie op een Brits gezegde over onderwijs te nemen: ,,Hij die kan, doet; wie niet kan, controleert de doeners; en wie niet kan controleren, controleert de controleurs.''

De meest gewaagde pakken waren van de patiëntloze organisatieadviseurs. Er waren ook veel niet-praktiserende artsen en verpleegkundigen. Als regelaar maak je geen vuile handen, heb je geen nachtdienst, geen onvoorspelbare noodgevallen en geen tuchtcommissie. En je mag naar medische congressen in de Rai, waar je bij de borrel echte dokters ontmoet.

Nou heb ik geen vertrouwen in dokters die alleen maar klagen over bureaucratie. Als patiënt verwacht ik dat ze zich aan regels houden en dat ze van nieuwe ontwikkelingen op de hoogte blijven. Medici en verpleegkundigen moeten zo veilig en goed mogelijk werken en ik hoop altijd dat daar veel regels voor zijn, net als voor de samenstelling van medicijnen. De tijd dat dokters alles op hun eentje bepalen, is gelukkig voorbij.

Het Centraal Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing dat zijn jubileumcongres `week van de kwaliteit' organiseerde, is 25 jaar geleden opgericht door artsen en ziekenhuisdirecteuren zelf. Zij zagen toen de bui van meer overheidscontrole hangen en wilden daar op vooruit lopen. Dat beroepsgroepen al van tevoren hun eigen onderlinge controle regelen, is een gunstig kenmerk van het oude poldermodel. Het laatste dat een intercollegiale instelling wenst, is overbodige bureaucratie. Vandaar dat ik het jammer vind dat ze na uitbreiding van werkzaamheden het vage `Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg' aan hun naam hebben toegevoegd, want dat doet af aan de unieke positie die ze hebben als professionele medische organisatie tussen de vele beroepskwaliteitsregelaars. Een richtlijn van deze instelling om niet voortdurend tijdens een operatie de operatiezaal in en uit te lopen, lijkt me nuttig – het verbaast me dat het nog steeds gebeurt. Een operatiezaaldeur die gesloten blijft, spaart infecties, pijn en geld.

Maar het poldermodel produceert ook gedrochten als de gevreesde Diagnose-Behandelcombinatie, een omslachtige manier om de tarieven van artsen te berekenen. Het is een compromis na een geschil tussen artsen en de overheid over de tarieven. De nieuwe rekenmethode kost nu al zeker 200 miljoen euro extra en dat zullen we volgend jaar in de premies terugzien. Er gaan veel doktersuren mee heen. Van de honderd specialisten zijn er elk uur van de dag al gauw een paar bezig met formulieren in plaats van met patiënten – is er ook een tarief voor de Gegevens Registratiecombinatie?

Er zijn nu 800 soorten Diagnose-Behandelcombinaties en de directeur van het voornoemde Kwaliteitsinstituut, de arts W.Schellekens, rekende mij voor wat het betekent als na de privatisering de concurrerende verzekeringsmaatschappijen over de tarieven gaan onderhandelen. Als vijf verzekeringsmaatschappijen ieder apart praten over 800 diagnoses en behandelingen bij 100 ziekenhuizen, krijg je vijf maal 800 maal 100 tarieven. Dat zijn dus bij elkaar 400.000 onderhandelingspunten. Het is een heldere berekening van het exponentiële effect van veel vernieuwingen tegelijk. Voor iedere maatregel afzonderlijk valt misschien wat te zeggen, maar met alles bij elkaar ontstaat een regel-pandemonium. Geen vernieuwer die zich daarom bekommert.

Vernieuwers denken altijd dat de chaos tijdelijk is en dat het paradijs wordt bereikt, zodra hun mooie plannetje eenmaal is ingevoerd. Maar een gynaecoloog met wie ik sprak, vergeleek vernieuwingen met het bouwen van een ziekenhuis: als het tien jaar na de planning wordt opgeleverd, is het alweer verouderd. Zodra ik het woord kwaliteit hoor, grijp ik naar mijn paraplu. Alles heet nu kwaliteit, zelfs bezuinigingen. Vandaar dat het woord `kwaliteit' beter kan worden vervangen door het even weinig zeggende `hoedanigheid'.

Zeker, er werden mooie praktijkvoorbeelden gepresenteerd op het congres, maar je had ook vernieuwers die marktterminologie opdringen aan de zorg. De patiënt werd afwisselend afgeschilderd als consument of (door de arts te consumeren?) product. Maar de patiënt is juist te ziek om te consumeren en weet niet hoe hij beter moet worden. Hij zal blij zijn met patiëntenorganisaties die hem bij zijn doktersbezoek bijstaan. Maar moeten die organisaties een apart toetsingsorgaan hebben naast de inspectie, het Niaz en al die andere afkortingen? Er is een proliferatie van certificatieorganen, maar bureaucratie wordt toegejuicht als die getooid is met de vlag van de vrije markt.

Ik volgde een presentatie van het Iso-hoedanigheidscontrolesysteem voor ziekenhuizen. Nou lijken me Iso-standaarden prima voor rubber laarzen of stralingsapparaten, maar voor zoiets ingewikkelds als een ziekenhuis? Het leidt tot formulieren, handboeken, uitvoerige beschrijvingen van verrichtingen, afvinklijsten, veranderstaatjes en een certificaat. Maar wat zegt het over de zorg? Volgens critici kun je ook betonnen zwemvesten keuren volgens Iso-normen.

De onderwijshervormingen waren gemotiveerd door de socialistische hang naar absolute gelijkheid, de medische sector moet nu geloven aan de ideologie van de vrije markt. De privatiseringsoperatie voor de zorgverzekering is groter dan de basisvorming, studiehuis en schaalvergroting bij elkaar, omdat werkelijk álle burgers erbij zijn betrokken. Nergens ter wereld is het zo geprobeerd. De Britse regering is alweer teruggekomen van de invoering van concurrentie in de gezondheidszorg en wil juist de samenwerking in het huidige Nederlandse systeem overnemen. Wij stappen ervan af. Jammer van al dat geld en dat werk.