Kartel in de zorg is hersenschim

Suggesties dat een kartel van verzekeraars zal profiteren in het nieuwe zorgstelsel, zijn misplaatst, meent Hugo Keuzenkamp.

Grote woorden van Rick van der Ploeg op de Opiniepagina van 13 oktober over het nieuwe zorgstelsel: `Dit wordt een fiasco'. Van der Ploeg meent dat de hoge zorgkosten geen probleem zijn, dat het met het gebrek aan doelmatigheid meevalt, en dat het stelsel leidt tot hogere premies door het winstbejag van monopolistische verzekeraars. Het echte punt, meent hij, zijn de zorgkosten voor mensen in hun laatste levensjaar. Daar zou minister Hoogervorst beleid voor moeten ontwikkelen.

Van der Ploeg miskent de problemen. De kosten voor zorg zijn sinds het tweede paarse kabinet geëxplodeerd. In 1995 werd 27 miljard euro aan zorg uitgegeven. In 2000 was dat al 35 miljard, in 2004 48 miljard. Echter, de productie en kwaliteit van de zorg stegen niet navenant. De uitgavengroei werd niet gebruikt om de instituties op te schudden.

Verbeteringen in de sector liggen nog steeds voor het oprapen. Infecties en doorligwonden variëren sterk per ziekenhuis. Zonder aanvaardbare reden. Tussen verpleegtarieven van ziekenhuizen zitten marges van meer dan vijftig procent. Zonder bijbehorende kwaliteitsverschillen. Verzekeraars zijn wel gedwongen die prijzen te betalen. Niet door schaarste, maar vanwege wettelijke contracteerplicht. Prijzen voor verrichtingen hebben niets met economische werkelijkheid te maken, maar zijn het gevolg van jarenlange centrale planning en politieke beïnvloeding. Ziekenhuizen doen niet waar ze het beste in zijn, maar waar ze het beste budget voor kunnen krijgen. Aldus wordt de energie verkeerd aangewend.

Volgens Van der Ploeg leidt meer doelmatigheid slechts tot een eenmalig lager niveau van de kosten, niet tot een lagere groeivoet. Dat is een vreemde bewering. De huidige regulering leidt tot verstarring en gebrek aan innovatie. Dat beïnvloedt wel degelijk de groeivoet van kosten, en de groeivoet van kwaliteit.

Hoogervorst wil langzaam ruimte creëren voor beter en doelmatiger zorgaanbod. De wet die de toelating van ziekenhuizen regelt, is een beetje geliberaliseerd. De nieuwe prijzenwet geeft enige speelruimte voor echte prijsinformatie. De financiering van de zorg, nu nog op verrichtingen (met gefantaseerde prijskaartjes) gebaseerd, verschuift ietsje naar output (diagnose behandelcombinaties). Eerst voor tien procent van de ziekenhuiskosten, straks voor meer. Er wordt wat ruimte gemaakt voor eigen risico's. Ondanks het wangedrocht van de no-claim op termijn relevanter dan een discussie over de aanspraken van bejaarden in hun laatste levensjaar, waar Van der Ploeg zijn hoop op vestigt. En het verzekeringsstelsel gaat op de schop.

Vooral het laatste beangstigt Van der Ploeg. Terwijl het zeer prudent gaat. Wat we in 2006 krijgen is weinig meer dan een veredeld ziekenfondssysteem voor de hele verzekerdenpopulatie. Ja, het wordt wel privaatrechtelijk. Daar kunnen ideologen zich druk om maken, maar voor economen zijn de regulerende randvoorwaarden relevanter. Een tweede verschil is dat de premie voor een groter deel vast wordt. Daarvoor wordt via de belastingen compensatie geboden. Dit is inkomenspolitiek, geen zorgvraagstuk, dus evenmin relevant voor de vraag of het stelsel tot een `fiasco' leidt. Er zou echt is mis zijn, indien de risicosolidariteit in het geding zou zijn.

En daarvoor vreest Van der Ploeg. Verzekeraars zouden gaan krentenpikken. Welnu, er is een zware toezichthouder in de maak: de zorgautoriteit. En krentenpikken is straks net zo moeilijk als in het huidige ziekenfonds. Daar kennen we een systeem dat risico's verevent, waardoor het voor een verzekeraar niet uitmaakt of een nieuwe klant jong, oud, chronisch ziek of kerngezond is. Voor een reeks van factoren wordt de premiestroom naar verzekeraars gecorrigeerd. Van der Ploeg lijkt hiervan niet op de hoogte terwijl dit een essentieel onderdeel van het nieuwe stelsel is.

Van der Ploeg heeft het echter niet op winstbeluste zorgverzekeraars. Hij klaagt over een kartel, iets later over een monopolie. De feiten: er zijn 22 ziekenfondsen, en meer dan dertig private zorgverzekeraars. Kartels met zoveel spelers zijn instabiel. Maar stel nu dat verzekeraars de even briljante als perfide uitzondering op deze regel zijn. Dan zou je dat in de winsten van zorgverzekeraars moeten terugzien. En dat is niet het geval. De toezichthouder in deze, het CVZ, klaagt al jaren over een daling van de solvabiliteit van ziekenfondsen. Er wordt meer geld verloren dan verdiend. Bij de private verzekeraars is het beeld gemengd - hier doen de resultaten een jojo na, inclusief het steeds lagere hoogtepunt. Wegens gebrek aan perspectief en de destructieve concurrentie stootten verschillende private verzekeraars (NN, DKV, AXA) recent hun zorgportefeuille af.

Waar komt die kartelgeur, die Van der Ploeg ruikt, dan vandaan? Wellicht uit de huidige regulering, die verzekeraars wettelijk dwingt om veel zaken met elkaar af te stemmen. Bijvoorbeeld het maken van productieafspraken met ziekenhuizen, door het dominante ziekenfonds, in afstemming met een `regiovertegenwoordiger' die de belangen van alle andere verzekeraars veilig stelt. Of door de convenantenziekte, die korte termijn budgetproblemen van de minister oplost, ten koste van lange termijn gedragsaanpassingen. Stapje voor stapje zal deze opgelegde kartelpraktijk verdwijnen. Als Hoogervorst ruimte geeft snel. Als Van der Ploeg steun voor zijn schotschrift weet te vinden, langzaam.

Hugo Keuzenkamp is directeur zorg bij Delta Lloyd en OHRA, hoogleraar verzekeringskunde aan de UvA en lid van de strategiegroep zorg van de PvdA.