Opgeknapt vat

Een verwijde aorta is bij 1 op de 15 oude mannen te vinden. Zo'n aneurysma kan knappen en leidt dan vrij zeker tot de dood. Twee typen operaties kunnen dat voorkomen: tijdens de ene sterft 5% van de patiënten, bij de andere 1,5%. Toch staat nog niet vast de tweede beter is.

STEL DAT uw dokter zegt: ``U heeft een gevaarlijk aneurysma, een inmiddels forse verwijding van de aorta. U moet eigenlijk geopereerd, want het risico dat de aorta dit jaar knapt is nu ongeveer 10 procent per jaar. En er zijn maar weinig mensen die zo'n geknapt aneurysma overleven. U kunt kiezen uit verschillende operaties. Er is een operatie waarbij uw hele buik opengaat, daarna ligt u 14 dagen in het ziekenhuis. Of een operatie waarbij ik een klein sneetje in iedere lies maak. U bent dan drie dagen weer thuis. Bij de grote open-buikoperatie is de sterftekans binnen een maand 4,6 procent. Bij de knoopsgatoperatie is het 1,2 procent. Het scheelt bijna een factor vier. Ah, U weet al wat u wilt?''

Na twee belangrijke publicaties – één vorige maand van een Brits onderzoek, de ander deze week van Nederlands onderzoek – waarin twee beschikbare aneurysma-operaties zijn vergeleken, kan een haastig gesprek van een vaatchirurg met een patiënt met een aneurysma zo verlopen. Maar bij de aneurysma-onderzoekers zelf is de twijfel nog volop aanwezig.

Vaatchirurg prof.dr. Jan Blankensteijn, sinds een jaar verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen, leidde het grote Nederlands onderzoek waarin de oude, open-buikoperatie is vergeleken met de moderne variant. In de New England Journal of Medicine van deze week staat het resultaat van het onderzoek naar sterfte en operatiecomplicaties binnen de eerste 30 dagen na de operatie bij ruim 350 patiënten. De helft daarvan was door het lot aangewezen een open operatie te ondergaan, terwijl de andere helft de knoopsgatingreep kreeg. Daaruit rolde het viermaal verhoogde overlijdensrisico bij de open-buikoperatie. Blankensteijn: ``Op grond daarvan kun je alleen zeggen dat het nu voor het eerst wetenschappelijk verantwoord is dat een chirurg de operatie aanbiedt. De moderne operatie werd tot nu toe wel gedaan, maar het was niet zeker of hij beter was. Wij wisten van het begin af aan dat we voor een definitieve vergelijking de patiënten veel langer moeten volgen.'' Dat langere vervolgonderzoek loopt nog.

Bij de aloude open operatie maakt de chirurg een grote snee midden over de buik en hecht een kunststof bloedvatprothese in de aorta, op de plaats van het aneurysma. Het moderne alternatief is de endoprothese, een tot een dunne slang opgevouwen, met zigzaggend metaaldraad verstevigde kunststofprothese. De chirurg brengt de ingeklapte prothese naar binnen via een kleine snede in de liesslagader, schuift hem op tot hij op de goede hoogte in de verwijde aorta zit, trekt het omhulsel er af, waardoor de prothese zich ontvouwt en zich met haakjes in de aorta vastzet. De chirurg kijkt daarbij op het beeldscherm van een doorlichtingsapparaat, waarop bloedvaten en vooral het metaal van de prothese te zien zijn. De prototypen voor deze prothese zijn rond 1990 ontwikkeld. Met vallen en opstaan en enkele schandalen zijn deze prothesen uitontwikkeld.

De Britse studie waarvan de resultaten vorige week maand verschenen (The Lancet, 4 sept) is op het eerste gezicht ook één pleidooi om de grote open-buikoperatie definitief bij te zetten in het geneeskundig museum. Met 4,7% sterfte in de eerste maand na de open operatie en 1,7% sterfte in de groep die de endo-operatie onderging lijkt het pleit beslecht. Maar het mooie korte-termijnresultaat van de endo-operatie ``is geen garantie en blijft op langere termijn misschien niet in stand'', schrijven de Britse onderzoekers.

In Nederland worden 1500 tot 2000 mensen met een aneurysma preventief geopereerd, voordat de aorta is geknapt. Niet meer dan 300 tot 400 patiënten krijgen een endoprothese. Blankensteijn: ``Er zijn nog veel ziekenhuizen waar de chirurg tot nu toe zegt dat hij er geen ervaring mee heeft, dat er nog geen wetenschappelijke resultaten zijn en dat er dus alleen een open-buikoperatie mogelijk is. Die houding is niet meer te rechtvaardigen nu deze onderzoeken zijn verschenen. Met een patiënt die lichamelijk geschikt is voor een endoprothese moet de behandelmethode in elk geval worden besproken.''

Een schoonheidsprijs zal de invoering van de endoprothese-operatie nooit krijgen. Er waren tegenslagen met losrakende modellen. Minstens één firma ging failliet. Er waren kwesties met de FDA, de instantie die in de VS de prothesen tot de markt toelaat, of afkeurt.

Blankensteijn: ``In Nederland is nooit gewacht op de onderzoeksresultaten. Ik schat dat chirurgen in ongeveer tweederde van de Nederlandse ziekenhuizen ervaring hebben met het plaatsen van een endoprothese. Sommige ziekenhuizen proberen zich ermee te onderscheiden ten opzichte van naburige instellingen. De verzekeraars vergoeden de duurdere endoprothesen niet. Ziekenhuizen betalen ze meestal uit hun eigen budget.''

operatiesterfte

Voor chirurgen die van nieuwe technologieën houden was de introductie al snel een feit. Blankensteijn: ``Toch wisten we echt niet wat beter was. Als je naar de operatiesterfte keek, dan zag je bij patiënten na een endo-operatie wel dat die ingreep veiliger leek. Maar het was zonneklaar dat er selectie van de patiënten plaats vond.'' Mensen die lichamelijk geschikt zijn voor een endoprothese hebben minder ernstige aderverkalking en hun aneurysma heeft geen ingewikkelde vorm. Tegelijkertijd zijn er mensen met een zo slechte gezondheid dat ze niet meer voor een open operatie in aanmerking komen, wegens een te hoog operatierisico, maar nog wel voor plaatsing van een endoprothese.

Blankensteijn: ``Een goede vergelijking in een gerandomiseerde studie, bij mensen die voor beide operaties lichamelijk geschikt zijn, was hoognodig, ook al omdat de prothese bij een open operatie 500 tot 1.000 euro kost, terwijl de meeste endoprothesen meer dan tienmaal zo duur zijn.'' Na achtmaal aanvragen verwierf Blankensteijn, toen nog in het Academisch Ziekenhuis Utrecht aan het werk, een monstersubsidie van (omgerekend) 1,8 miljoen euro.

``Het onderzoeksresultaat suggereert dat we jaarlijks 20 mensen het leven kunnen redden door alle Nederlandse aneurysmapatiënten die lichamelijk geschikt zijn voor een endo-operatie die ingreep ook te geven. Maar als je na een jaar nog eens kijkt is de winst waarschijnlijk veel geringer,'' voegt Blankensteijn onmiddellijk toe. ``Misschien sterven bij de grote, open buikoperatie vooral de mensen die al zo slecht zijn dat ze binnen een jaar toch zouden sterven.'' Het gaat bij aneurysmapatiënten om mensen die op leeftijd zijn. Het wachten blijft op de lange-termijnresultaten van zowel de Britse als de Nederlandse studie.