Kijken in de psychopaat

`Paul de R. heeft geen geweten', oordeelde de rechter een week of wat geleden in de zaak van de man die een aantal jaren geleden zijn buren ombracht en sinds die tijd in hun huis zorgzaam de plantjes water gaf. Wat is dat eigenlijk, geen geweten hebben? Het lijkt zo vanzelfsprekend, maar als je er over na gaat denken, is het toch vrij ingewikkeld. De R. weet heel goed wat hij heeft gedaan, hij weet waarschijnlijk iets minder goed wat hij anderen heeft aangedaan en voorzover hij dat weet, interesseert het hem niet in het minst. Dat is niet meteen zichtbaar en wie die vriendelijke buurman voor het eerst ontmoet, zal zich zelfs niet voor kunnen stellen dat de glimlach en de behulpzaamheid alleen maar bedoeld zijn om er zelf veel beter van te worden. In Soest woonde de kleinburgerlijke uitvoering van Ripley, de verwarrende held uit Patricia Highsmith's misdaadromans. Verwarrend, omdat ze Ripley tot leven bracht op een manier die de lezer ertoe verleidde zich te identificeren met een pure psychopaat.

Heel lang was het in de psychiatrie een beetje taboe om iemand een psychopaat te noemen. Als er dan al een diagnostisch etiket uitgedeeld moest worden, stond daar meestal iets als `antisociale persoonlijkheidsstoornis' op. In de omschrijving daarvan ligt het accent sterk op lelijk gedrag (van spijbelen tot liegen, stelen en geweldpleging) en het onvermogen om een normaal en geordend leven te leiden. In de inmiddels weer gangbaar geworden aanduiding psychopaat valt naast slecht en vaak ronduit crimineel gedrag vooral ook de manipulatieve houding op. Anderen worden gebruikt en soms letterlijk misbruikt, zonder enig gevoel van schaamte, schuld of mededogen. De betekenis van anderen ligt puur in hun instrumentele waarde. Paul de R. was uiteindelijk alleen geinteresseerd in de bankrekening en het huis van zijn buren. Dat hebben zij met de dood moeten bekopen.

De meeste psychopaten gaan zo ver niet, maar in de tbs-klinieken zitten heel wat psychopaten die wel zo ver en soms nog veel verder zijn gegaan. Tussen de 80 en 90% van de patienten in de tbs-klinieken heeft, zo blijkt uit het onderzoek van Martin Hildebrand, een persoonlijkheidsstoornis. Eenzelfde percentage vertoont ook psychische problematiek in de vorm van psychosen, angsten, depressies of verslavingen. Ongeveer een derde kan beschouwd worden als psychopaat. De getallen maken wel indruk, maar verbazen niet, omdat de forensische psychiatrie er nu eenmaal is voor zeer ernstig psychisch gestoorde mensen die veroordeeld zijn voor zeer ernstige delicten. Een tbs-kliniek is ook een gevangenis en de meeste patienten blijven er lang tot soms de rest van hun leven.

Martin Hildebrand heeft als onderzoeker in een van de grotere Nederlandse tbs-klinieken de Dr. H. van der Hoeven-kliniek in Utrecht met ongeveer 140 plaatsen onderzoek gedaan naar psychopathie met behulp van een in Amerika nog niet zo lang geleden ter beschikking gekomen diagnostisch instrument: de Psychopathy Checklist-Revised van Robert D. Hare. Als dit proefschrift iets laat zien, is het wel hoezeer de klinische psychologie als onderzoeksdiscipline afhankelijk is geworden van gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten. Kijken, luisteren en vragen waren altijd al de diagnostische instrumenten van de psychiatrie en de klinische psychologie, maar de grote stap vooruit is toch pas gekomen toen dat kijken, luisteren en vragen systematisch ging gebeuren. Dezelfde vragen in dezelfde volgorde en met dezelfde betekenis voor iedere onderzoeker en iedere patiënt. Leuk om te lezen is het allemaal niet, maar gelukkig is er na alle technische uiteenzettingen en statistische berekeningen toch altijd weer de `discussion' waarin duidelijk wordt wat de betekenis van de resultaten voor de praktijk is, maar ook welke kritische kanttekeningen er bij de opzet en de uitvoering van het onderzoek geplaatst kunnen worden.

Natuurlijk moet Hildebrand eerst vaststellen of de vragenlijst van Hare in het Nederlands en bij Nederlandse patiënten goed bruikbaar is. Interessanter wordt het al wanneer hij gaat onderzoeken hoeveel psychopaten er nu onder de tbs-patiënten te vinden zijn, maar echt interessant wordt het toch pas als hij gaat kijken naar de resultaten van de behandeling van psychopaten en naar de mate waarin ze recidiveren, dus terugvallen in het gedrag waarvoor ze al eerder veroordeeld en behandeld waren. In de kliniek zelf blijken psychopathische patiënten lastiger en opstandiger te zijn dan andere patiënten en ook duidelijk meer betrokken te zijn bij incidenten.

Ook buiten de kliniek is er weinig vrolijks te vertellen. Seksueel geweld komt vaak voor en er is op dat gebied ook behoorlijk veel recidivisme: een derde wordt daarvoor opnieuw veroordeeld. Van de verkrachters met een bijzondere seksuele voorkeur blijkt zelfs 80% te recidiveren.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn moeilijk te behandelen en dat geldt zeker voor psychopathie. De behandeling in een tbs-kliniek is vaak heel lang van duur en in vergelijking met wat elders in de psychiatrie gebruikelijk is, ook behoorlijk intensief. Hoewel men in de klinieken natuurlijk veel ervaring heeft in de omgang met ernstig gestoorde en vaak ook gevaarlijke mensen, beantwoordt de behandeling zelden aan de eisen van `evidence based medicine'. De tbs bestaat al sinds 1928 en elke kliniek kent gelukkig veel patienten die het in de samenleving weer redelijk redden, maar van geen enkele tbs-behandelingsvorm is ooit het bewijs geleverd dat de behandeling zelf effectief is geweest.

Martin Hildebrand stelt wel meerdere malen met nadruk dat je niet kunt stellen dat psychopaten niet behandelbaar zijn, maar zijn eigen onderzoek laat helaas zien dat er in ieder geval in een periode van twee jaar bij de patiënten geen wezenlijke verandering bereikt kon worden. Dat gold overigens niet alleen voor de psychopathische groep, maar voor alle patiënten. Het is wel even schrikken als je dat zo ziet staan, maar het wijst er misschien op dat de biologische en constitutionele component in de persoonlijkheidsontwikkeling van psychopaten belangrijker is dan lange tijd verondersteld mocht worden. Hildebrand wijst daar ook zelf op. Het is in dit verband wel pikant dat de rechter voor Paul de R. geen tbs wilde overwegen, juist omdat hij niet behandelbaar zou zijn.

martin hildebrand. psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients. amsterdam, dutch university press, 246 blz. universiteit van amsterdam, 8 oktober 2004. promotores: prof.dr. c. de ruiter, prof.dr. p. emmelkamp