Het nieuwe zorgstelsel wordt een compleet fiasco

Wie de kostenstijging in de zorg wil beheersen, moet allereerst kijken naar de behandeling in de terminale fase van het leven en naar de vraag welke nieuwe technieken en medicijnen thuishoren in een basispakket, vindt Rick van der Ploeg.

Volgens het kabinet is het stijgende aandeel van de gezondheidszorg in het nationale inkomen een molensteen om de nek van de economie. Daarom gaat per 1 januari 2006 het hele stelsel van zorg op de schop. Dit wordt een fiasco. De premies zullen stijgen en de solidariteit tussen gezonde en minder gezonde mensen zal worden ondermijnd. Het kabinet stelt een foute diagnose, maakt een verkeerde prognose en haar recept is rampzalig.

Het kabinet wijt de kostenstijging aan gebrek aan concurrentie tussen verzekeraars en aan het ontbreken van voldoende tegenkracht voor de zorgleveranciers. In ziekenhuizen profiteren specialisten immers nog steeds van informatiemonopolies en vertonen tarieven nauwelijks een relatie met gemaakte kosten. Ziekenhuizen, verpleeghuizen, specialisten, huisartsen en apothekers moeten inderdaad beter samenwerken. Ziekenfondsen die efficiënt werken, moeten worden beloond. En bonussen, kortingen en woekerwinsten van apothekers moeten met harde hand worden aangepakt.

Maar de klachten over verspilling rieken naar populisme. Het merendeel van de verpleegkundigen, huisartsen en specialisten werkt zich uit de naad. Je kan en moet wel alle inefficiency en kartels uitbannen, maar dat verlaagt het niveau van de zorguitgaven, niet het groeitempo ervan. Dat de zorguitgaven gestaag stijgen, komt niet doordat verpleegkundigen, specialisten, huisartsen, ziekenhuizen en verpleeghuizen steeds slechter zouden presteren.

Foute diagnose

Het kabinet stelt een foute diagnose. Het zorgaandeel in het nationale inkomen stijgt vooral door de gestage groei in nieuwe behandelmethoden en medicijnen (zeg maar de vooruitgang van de medische wetenschap), door de schier onverzadigbare vraag van patiënten naar de meest geavanceerde zorg, en door de vergrijzing. Zo sterven aids-patiënten niet meer en leven zij langer met nieuwe, dure technieken. Er zijn steeds meer dure, levensrekkende operaties, met name voor mensen in de terminale fase van hun leven.

De helft à driekwart van het stijgende zorgaandeel is toe te schrijven aan de opkomst van nieuwe behandelmethoden en medicijnen. Kosten van bestaande behandelmethoden daarentegen dalen, na correctie voor betere kwaliteit, elk jaar met 2 procent. Dat is te danken aan bijvoorbeeld de overstap naar poliklinisch behandelen of kijkbuisoperaties.

Een derde van de zorguitgaven komt voor rekening van mensen in hun laatste levensjaar. Of de zorguitgaven exploderen, wordt dus vooral bepaald door de maatschappelijke bereidheid fatsoenlijke zorg al of niet met de laatste technieken aan mensen in hun laatste levensjaar te bieden. Het kabinet moet, zeker in het licht van de vergrijzing, de moed hebben hier een maatschappelijke discussie over te starten. Budgettaire plafonds op zorguitgaven en de bijbehorende rantsoenering en wachtlijsten zijn een paardenmiddel om de vraag naar de beste medische zorg in toom te houden, maar vermijden de harde keuzen over welke zorg noodzakelijk, doeltreffend en doelmatig is en moet worden verzekerd.

Uit enquêtes blijkt dat burgers aan zorg een hogere prioriteit geven dan aan alle andere overheidsuitgaven. Wanneer burgers hun luxe auto, televisie en tweede huis hebben geregeld, willen ze de beste zorg en de laatste en meest geavanceerde behandelmethoden. Dat mag wat kosten ook. Economen berekenen dat over een halve eeuw de zorg zeker een derde van het nationaal inkomen opslokt.

Overigens zijn de huidige kosten niet buitensporig hoog vergeleken met die in omringende landen. De VS geven bijna 15 procent van het nationaal inkomen uit aan zorg en Nederland nog geen 10 procent. Door de torenhoge kosten loopt in de VS bijna een kwart van de mensen onverzekerd rond.

Waarom onze burgers dan een grootschalige experiment met de zorg door de strot duwen? De burgers klagen niet over het bestaande zorgstelsel. Waarom een stelsel overboord gooien als het niet evident faalt en het niet zeker is hoe het nieuwe stelsel uitpakt?

Verkeerde prognose

Het kabinet maakt ook de verkeerde prognose. Het doel van marktwerking in de zorg is te voorkomen dat stijgende premies op de lonen drukken en zo werkgelegenheid en koopkracht schaden. Het kabinet knijpt daarom ook collectieve zorgarrangementen af en wil de efficiëntie van de zorg verbeteren. Maar klopt het wel dat stijgende premies de werkgelegenheid schaden? Niet in zoverre premies gerechtvaardigd zijn!

Rampzalig recept

Het recept van het kabinet is onnodig en pakt rampzalig uit. Het kabinet wil dat sociale-zorgverzekeraars en particuliere verzekeraars met elkaar concurreren, winst maken en de markt opgaan. Ze moeten iedereen een verplicht basispakket van zorg aanbieden. Niemand mag een polis worden geweigerd, ook niet als ze wat ouder of ongezonder zijn. Alle mensen betalen dezelfde premie voor het basispakket, ongeacht of ze man of vrouw zijn, kinderen hebben, in de kracht van hun leven zijn of in de eindfase, ongezond of gezond zijn. Alleenstaanden die meer dan 4 procent en kostwinners die meer dan 6,5 procent van hun inkomen aan zorg uitgeven, krijgen een tegemoetkoming van de Belastingdienst. Zo wordt gepoogd marktwerking te verzoenen met solidariteit. De hoogte van het eigen risico wordt gemaximeerd op 500 euro per jaar.

Zorg is echter geen normaal marktproduct. Sociale-zorgverzekeraars dienen zorg te bieden voor iedereen, en dat verhoudt zich niet altijd met winst maken. Verzekeraars zullen voortaan dure klanten aan wie weinig wordt verdiend of verlies op wordt gemaakt, zoals ouderen, zieken en mensen met kinderen, wegpesten door slechte dienstverlening te bieden. Een minuscuul aandeel van verzekerden gebruikt immers vele keren zoveel medische voorzieningen als de rest.

Het publieke belang (iedereen verzekeren) en het commerciële belang van verzekeraars (alleen goede risico's verzekeren) staan hier lijnrecht tegenover elkaar. Veel bureacratie is vereist om te voorkomen dat `rotte' risico's onverzekerd zijn. Zonder effectief toezicht op de acceptatieplicht zal dat niet lukken. Onverzekerden stappen dan vaak in dramatische gezondheidstoestand plompverloren de eerste hulp binnen, net zoals in de VS. De maatschappij wordt uiteindelijk op veel hogere kosten gejaagd: de overheid kan niet geloofwaardig maken dat ze de slechte risico's zorg ontzegt en mensen laat sterven op straat.

Beperking risicoselectie

Niemand wil dat verzekeraars medische informatie inwinnen over nieuwe klanten. Maar marktwerking genereert `excessieve' informatie, ook over kenmerken van mensen met een vlekje. De overheid moet proberen deze informatie weer onder tafel te krijgen. Dat vergt regulering en bureaucratie. Beperking van gebruik van informatie door verzekeraars betekent dat zij geen instrument hebben om de vraag naar zorg in toom te houden. Noch informatie van verborgen karakteristieken, noch informatie over nalatig gedrag komt immers boven water. Verzekerden kunnen zonder risico op weerwoord altijd de beste en duurste zorg opeisen en weinig doen aan preventie. Beperking van risicoselectie zal dus leiden tot excessief gebruik van zorgvoorzieningen door verzekerden.

Zo wordt goede marktwerking gefrustreerd. Concurrentie tussen verzekeraars is sowieso onwaarschijnlijk, want de zes grote verzekeraars hebben 80 procent van de markt in handen. De machtspositie bij de inkoop van zorg betekent hopelijk dat de verzekeraars zorginstellingen afdwingen doelmatiger te werken. Het kabinet schuift immers de verantwoordelijkheid voor een doeltreffende regie van de zorg door naar zorgverzekeraars.

Verzekeraars zitten echter in een spagaat, want ze moeten ook met elkaar concurreren om de kosten te drukken. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat verzekerden door te shoppen de macht van de regionale kartels kunnen breken. De verzekerde heeft amper een keus, omdat hij of zij onvoldoende is geïnformeerd en vaak te oud of te ziek is om van verzekeraar te wisselen, en elk jaar slechts een maand te tijd heeft om rond te shoppen. Er is niet eens een sterke, onafhankelijke toezichthouder die machtsmisbruik afstraft en er scherp op let dat de kosten niet de pan uit rijzen. Het kabinet geeft zelfs ruiterlijk toe dat het de handdoek in de ring gooit, en hoopt dat consumentenorganisaties en sociale partners namens verzekerden een vuist kunnen maken tegen de verzekeraars.

Zowel het organiseren van de acceptatieplicht als het breken van het kartel van verzekeraars vereist collectieve actie, omdat de belangen van verzekerden diffuus zijn ten opzichte van de zeer geoliede organisatie van verzekeraars. Door de monopoliemacht van verzekeraars zijn premies hoger en zullen goede risico's zich nog sneller onderverzekeren. Ze moeten namelijk niet alleen de slechte risico's financieren, maar ook de monopoliewinst van de verzekeraar. Excessief gebruik van zorgvoorzieningen is bovendien aantrekkelijker bij een hogere verzekeringspremie.

Klassieke fout

Hier wordt een klassieke fout gemaakt: privatiseren zonder dat sprake is van échte concurrentie. Het kabinet kan niet eens serieuze concurrentie realiseren bij taxi's, openbaar vervoer, notarissen, loodsen of elektriciteitsbedrijven. De zorg kent veel meer marktfalen en machtsblokken dan deze sectoren. Privatisering van de zorg zal, net als in de VS, leiden tot verdere juridisering. Onder het nieuwe zorgstelsel stijgen premies dus sterker en neemt de solidariteit tussen zwakkeren en sterkeren af. Het opheffen van wachtlijsten zal tot nog hogere premies leiden.

Het kabinet wil inkomensafhankelijke premies afschaffen, omdat die geen accuraat signaal geven van werkelijk te verwachten zorgkosten. Een (gedeeltelijk) nominale premie geeft sterkere concurrentieprikkels. Het stelsel van fiscale zorgtoelagen voor zieken en lagere inkomens introduceert solidariteit via de achterdeur, maar is een bureaucratische nachtmerrie. Het wordt een hele toer alle bonnetjes voor zorguitgaven bij te houden. De meest kwetsbare burgers dreigen de dupe te worden van dit maatschappelijke experiment.

Vervanging van inkomensafhankelijke premies door inkomensafhankelijke belastingkortingen is lood om oud ijzer. Wat schieten we dan op met de `zogenaamde' nominale premie? Waarborgen van solidariteit via de voordeur of de achterdeur veroorzaakt ten principale distorsies in de arbeidsmarkt, niet in de verzekeringsmarkt.

Het kabinet wil het liefst het basispakket flink verkleinen. Wie wil, kan zich bovenop het basispakket particulier bijverzekeren. Het kabinet durft echter niet precies te zeggen wat uit het basispakket moet. Dit is de hamvraag. In het verleden heeft de politiek zich vergaloppeerd door te proberen alleen de anticonceptiepil uit het pakket te halen zonder dat duidelijk was welke andere zorg er eveneens uit moest. Een algemeen geaccepteerd voorstel welke medicijnen en welke behandelmethoden de criteria voor noodzakelijke, doeltreffende en doelmatige zorg passeren, is er na al die jaren nog steeds niet.

Het kabinet heeft niets geleerd van het falen van gereguleerde marktwerking in de VS, Canada en Duitsland en ook niets van de lessen hierover uit het verleden in Nederland, zie de kritiek van de gezondheidsexpert Theodore Marmor van de Yale Universiteit (NRC Handelsblad, 25 sept.). Het nieuwe stelsel zet geen rem op de gestage stijging van zorguitgaven en ondermijnt de solidariteit. Het is onbegrijpelijk dat de oppositie vooral klaagt over inkomenspolitieke randvoorwaarden, zonder het nieuwe stelsel ten principale af te wijzen.

Als het kabinet het groeiende zorgaandeel echt wil afremmen, moet het harde keuzes maken: hoeveel levensrekkende operaties en medicijnen willen we bieden in de terminale fase van het leven, welke nieuwe technieken en medicijnen willen we opnemen in het komende basispakket. De toenemende vergrijzing maakt deze keuzen des te noodzakelijker. Maakt het kabinet deze keuzen niet, dan moet het niet zeuren over een stijgend kostenaandeel.

Rick van der Ploeg is hoogleraar economie aan het Europees Universitair Instituut te Florence en de Universiteit van Amsterdam, en programma-directeur openbare financiën van CESifo te München.