Liever goed wassen dan een besnijdenis

Er zijn geen medische argumenten die er voor pleiten om jongens en mannen te laten besnijden. Toetreding tot een geloof moet ook mogelijk zijn via een minder pijnlijk ritueel, meent Tom de Jong.

Wie als nomade met een niet-besneden penis in een woestijn woont, kan pijnklachten krijgen aan de penis door irritatie van de eikel en de voorhuid. Daardoor ontstond meer dan 10.000 jaar geleden bij nomadenvolken de gewoonte om jongens te besnijden. In Nederland worden jaarlijks meer dan 15.000 jongens besneden, in meerderheid om religieuze redenen, deels ook vanwege hygiënische wensen van de ouders of medische problemen door voorhuidsvernauwing. Exacte cijfers over uitvoering en indicatiestelling zijn voor Nederland onbekend, omdat de medische registratie geen poliklinische verrichtingen en besnijdenissen via huisartsen, GGD's en besnijdeniscentra vastlegt. Nu is er een maatschappelijke discussie ontstaan over de toelaatbaarheid van besnijdenis op religieuze gronden. Deze discussie ontstaat verbazingwekkend laat na eerder nationaal vertoon van woorden leidend tot een wettelijk verbod rond de getalsmatig beperkte groep van al dan niet te besnijden meisjes.

De vraag is of in Nederland besnijdenis op basis van religie wettelijk verboden moet worden. Het debat valt te splitsen in vier onderdelen:

Medische afwegingen over voor- en nadelen van de besneden penis.

Medisch-ethische aspecten van het doen van een niet-medisch geïndiceerde ingreep bij een wilsonbekwaam individu.Een filosofische discussie over de vraag of ouders de vrijheid hebben om een kind blijvend te beschadigen volgens hun overtuiging, zonder te weten of het kind deze overtuiging later zal delen.

De vraag of de Nederlandse, overwegend christelijke, traditionele cultuur haar wil mag opleggen aan landgenoten die handelen vanuit een islamitische of joodse cultuur.

Er zijn geen goede medische argumenten om besnijdenis te rechtvaardigen. In de VS is vanaf 1900 de gewoonte ontstaan om de voltallige mannelijke bevolking direct na de geboorte te besnijden. Inmiddels is daar een grote tegenstroom ontstaan. Het huidige advies van de American Academy for Pediatrics (AAP) over een routinebesnijdenis is negatief. De argumenten die worden genoemd voor besnijdenis zijn het voorkomen van urineweginfecties bij mannelijke zuigelingen, het voorkomen van peniskanker bij mannen en van baarmoederhalskanker bij vrouwen en het voorkomen van overdracht van hiv. Dat urineweginfecties bij besneden mannelijke zuigelingen minder vaak optreden, is bewezen met gedegen onderzoek. Dit geldt vooral voor mannelijke zuigelingen met aangeboren afwijkingen aan de urinewegen. Aangezien in westerse landen goede mogelijkheden bestaan om infecties te behandelen, is het maar de vraag of dit het besnijden van duizenden jongens – ter voorkoming van die paar behandelbare infecties – rechtvaardigt. Het antwoord is nee. Bovendien screenen westerse landen, behalve Nederland, alle zwangerschappen op het risico van aangeboren afwijkingen van de urinewegen waardoor risicodragende kinderen die baat hebben bij een besnijdenis gericht worden opgespoord. Deze kinderen kunnen ook behandeld worden met een de voorhuid verwijdende operatie waardoor de voorhuid kan worden terugtrokken en kan worden gereinigd.

Ook het argument dat peniskanker door besnijdenis kan worden voorkomen, blijkt niet steekhoudend. De frequentie van peniskanker neemt in het niet-besneden Denemarken af, parallel aan landen die wel besnijden. Verklaring ligt in het feit dat mannen zich adequaat wassen achter hun voorhuid. De invoering van warm en koud stromend water blijkt hier dus belangrijker dan de besnijdenis. Geschat wordt dat 300.000 besnijdenissen nodig zijn om één geval van peniskanker te voorkomen.

Onderzoek naar baarmoederhalskanker bij vrouwen is evenmin overtuigend. Bij de overdracht van aids is het de vraag of een pre-emptive strike voor een aandoening die mogelijk over 20 jaar niet meer bestaat, te rechtvaardigen is. Ondertussen kan een besnijdenis tot complicaties leiden. Deze lopen uiteen van simpele nabloedingen en oppervlakkige wondinfecties tot ernstige cosmetische en functionele problemen of zelfs compleet verlies van de penis. Getalsmatig is het aantal complicaties acceptabel voor besnijdenissen die worden uitgevoerd op grond van een goede medische indicatie. Maar de vraag is of ditzelfde geldt voor besnijdenissen zonder indicatie bij een wilsonbekwame. Pijnbeleving bij pasgeborenen is volledig vergelijkbaar met pijnbeleving op latere leeftijd. Er is geen enkel argument om een pasgeborene zonder verdoving te besnijden. Besnijdenis van een zuigeling zonder anesthesie is medisch gezien mishandeling. Besnijdenis op een leeftijd na twee jaar, wanneer besef bestaat van een relatie tussen het man zijn en de penis, kan leiden tot ernstige psychoseksuele beschadiging. Literatuur om dat te onderbouwen is in overvloed voorhanden in relatie tot urologische behandeling van aangeboren afwijkingen van de penis zoals hypospadie en aangeboren verkromming van de penis.

Moet besnijdenis verboden worden? In theorie kan de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zo worden uitgelegd dat een niet-geïndiceerde medische ingreep bij een wilsonbekwame verboden is. In dat geval zou er nu al een officieel verbod op besnijdenis gelden in Nederland.

Medische argumenten voor besnijdenis zijn er dus niet. Blijft de vraag over wat ouders het recht geeft om te kiezen voor besnijdenis van hun zoon en welke argumenten er zijn voor de overheid om ouders te verbieden hun kind groot te brengen volgens hun eigen culturele traditie. Doordenken hierover leidt altijd tot een onbevredigend antwoord. Wij zullen nooit een verbod kunnen instellen waarbij islamitische en joodse groeperingen zich zullen neerleggen. Rest de weg der geleidelijkheid. Door ouders goed te informeren over voors en tegens van besnijdenis kan in de toekomst zonder twijfel het besef ontstaan dat opneming binnen het geloof ook mogelijk is met een minder pijnlijk ritueel dan de besnijdenis. Voorlopig zal vrijheid van godsdienst prevaleren boven de medische wenselijkheid. Voorlopig heeft de gezondheidszorg als taak om te zorgen voor optimale uitvoering van de behandeling met minimale schade.

Dr. T. de Jong is hoofd subafdeling Kinderurologie aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis van UMC Utrecht.