Storm in de bovenkamer

Bipolaire stoornis (de oude manische depressie), schizofrenie of een schizo-affectieve stoornis. Anderhalve eeuw duurt de strijd over de vraag aan welke ziekte de componist Robert Schumann (1810-1856) leed. Tussen de vloeiende scheidslijnen kiest psychiater Hans van der Ploeg voor schizofrenie.

D E INWONERS van Düsseldorf hadden er schik in, op de regenachtige carnavalsdag van 27 februari 1854. En voor wie de achtergrond niet kende, had het schouwspel ook wel iets leutigs. Een heftig tegenstribbelende persoon gehuld in een druipende kamerjas werd, ingeklemd tussen een paar mannen, naar zijn huis in de Bilkerstrasse gesleept. Het had verdacht veel weg van een door koning alcohol gestrikte carnavalvierder, die bij moeder de vrouw werd afgeleverd om zijn roes uit te slapen. Maar zo was het niet. De schaars geklede man was kort daarvoor in ontreddering de pontonbrug over de Rijn opgerend en had zich voorover in de winterse rivier gestort. Een paar lieden die vlakbij in een bootje hun hengel hadden uitgegooid, roeiden ijlings naar hem toe, trokken hem uit het water, maar hij wrong zich los en sprong opnieuw. Weer haalden zij hem binnenboord, waarna ze hem onder dwang aan de kant hadden gebracht.

De 43-jarige man kwam uit een gezin met een rijke psychiatrische ziektegeschiedenis. Moeder leed aan terugkerende depressies, vader was manisch-depressief, zijn oudste zuster maakte een eind aan haar leven door in psychotische toestand uit het raam te springen. Zelf werd hij sinds zijn jongelingenjaren bezocht door zwaarmoedigheid en doodsangst, en de vrees zijn verstand te verliezen was zijn trouwe metgezel. Korte tijd voor zijn duik in de Rijn namen hallucinaties hem in de greep, 's nachts kwelde hem een geluid dat met een ondraaglijke oorpijn gepaard ging, maar hij hoorde ook, zoals zijn vrouw Clara schreef, ``hele composities, van begin tot eind gespeeld door een orkest in voltallige bezetting'. Enkele dagen later drongen melodieën tot hem door, ``gezongen door engelen die hem welkom heetten', maar al spoedig namen demonen de macht over, stemmen vertelden hem dat hij als zondaar in de hel zou branden, hij had het waandenkbeeld dat hyena's en tijgers hem verscheurden en gilde het uit van de pijn. En op die 27ste februari, op het moment dat Clara radeloos overlegde met de arts over de vraag wat te doen, sloop haar man het huis uit en repte zich naar de rivier.

De patiënt werd overgebracht naar Endenich, een voorstadje van Bonn, waar hij werd opgenomen in een Nervenheilanstalt van de zenuwarts dr. Franz Richarz. Daar bestond de behandeling uit wisselbaden en kalmerende middelen – bij hevige opwinding en angstaanvallen het dwangbuis en waarschijnlijk ook morfine-injecties – , maar de depressies namen alleen maar in hevigheid toe. Zijn belangstelling voor de buitenwereld verdampte, hij trok zich steeds meer in zichzelf terug, zijn geheugen verzwakte sterk, motoriekstoringen traden op in armen en benen. Verteerd werd hij door achterdocht en door angst te worden vergiftigd, nu en dan barstte hij uit in een woedeaanval. Doordat hij weigerde voedsel tot zich te nemen - verder dan een hapje gelei en een glas wijn ging hij niet - woonde op het laatst een apathische, verduisterde geest in een uitgeteerd lichaam. Na een onnoemelijk lijden van meer dan twee jaar in Endenich kwam op 29 juli 1856 de verlossing. Twee dagen voor zijn dood bracht Clara, die als concertpianiste het gezin met zeven kinderen onderhield, hem voor het eerst een bezoek, samen met huisvriend Johannes Brahms, volgens sommige verhalen inmiddels haar geliefde. Bij lezing van het verslag dat zij van het afscheid schreef, kost het kracht om de tranen te bedwingen.

ZIELKUNDIGE KRING

Sinds de dood van Robert Schumann – dat was de patiënt – houdt men zich in zielkundige kring gestaag bezig met de vraag aan welke ziekte hij leed, en je ontkomt niet aan de indruk dat de geopperde diagnoses veelal meer licht werpen op de psychiatrische mode van het moment dan op de geestestoestand van de componist. Dr. Richarz die in Endenich de lijkschouwing verrichtte, diagnosticeerde onvolledige dementia paralytica, erfelijk bepaald ``van moederszijde'. In de depressieve aanleg van de patiënt ontwaarde hij een variant van de ``melancholische gemoedsaard, die bijna alle grote kunstenaars eigen is', terwijl de ineenstorting van het zenuwstelsel zou zijn veroorzaakt door Schumanns langdurige, bovenmenselijke inspanningen op geestelijk en artistiek gebied.

Omstreeks 1900, in een studie over het verband tussen genie en waanzin, stelde de Duitse psychiater Paul Möbius de diagnose dementia praecox, een ziekte die enkele jaren daarna op gezag van zijn befaamde Zwitserse collega Eugen Bleuler als `schizofrenie' door het leven zou gaan. Na het beluisteren van Schumanns werk was het voor Möbius duidelijk dat de componist al sinds zijn vroege jeugd ernstig geestesziek was. De stoornis moest worden beschouwd als de keerzijde van het artistieke talent, ``een bewijs te meer van mijn stelling dat voor een grote gave altijd een hoge prijs moet worden betaald'. Dat ging de Heidelbergse professor Hans Gruhle te ver. Naar diens inzicht was Schumanns ``typisch vrouwelijke' gedrag ``kenmerkend voor het artistieke gemoed'. De componist leed aan extreme stemmingswisselingen, die de geestesfunctie echter niet aantastten, en we hadden hier derhalve van doen met een ``vorm van manisch-depressieve krankzinnigheid.'

In de volgende jaren deden diverse deskundigen lichamelijke oorzaken als alcoholmisbruik, malaria, tuberculose en syfilis in de aanbieding. De arts H. Sudermeister zag het ziekteproces versneld door hoge bloeddruk, hartstoornissen en chronische vermoeidheid. Hij uitte het vermoeden dat Schumann zich door de moederlijke instincten van Clara ``geestelijk gecastreerd' had gevoeld, wat hem de moed had ontnomen zich te weer te stellen tegen zijn 23 jaar jongere vriend Brahms, die Clara het hof maakte. Zodat het slachtoffer niets anders restte dan men raadt het – een vlucht in de geestesziekte.

De laatste decennia strijden drie ziekten om de voorrang: bipolaire stoornis, schizofrenie en iets wat tussen die twee in zit: schizo-affectieve stoornis. Tot dat laatste ziektebeeld concludeerde de Amerikaanse psychiater Peter Ostwald in zijn Schumann. The inner voices of a musical genius (1985). Tijdens zijn depressieve perioden leed de componist aan gevoelens van wanhoop, schuld en minderwaardigheid, aan dwanggedachten en ziekelijke overgevoeligheid. In zijn manische toestand had hij een overstelpende productiedrang, componeerde dagen en nachten achtereen, maar vertoonde ook excentriek gedrag met schizofrene kenmerken, zoals stemmen die hem beschuldigden van misdadige neigingen en hem influisterden dat zijn muzikale arbeid niets voorstelde. Hierop, schreef Ostwald, ``lijkt de diagnose schizo-affectieve stoornis van toepassing.'

Zijn landgenote, de hoogleraar psychiatrie Kay Redfield Jamison, zag dat in Touched with fire (1994) weer anders. Het geval-Schumann was naar haar mening typisch een voorbeeld van bipolaire stoornis, een term die de aloude `manische depressiviteit' inmiddels had vervangen. Jamison maakte Schumanns stemming aanschouwelijk aan de hand van een grafiek waarop het jaarlijkse aantal composities was afgezet. In 1833 en 1844, jaren met een geringe muzikale oogst, zou de componist door een lange depressie zijn gegaan. Maar er waren ook perioden die overvloeiden van creativiteit, waarin hem de composities als bij toverslag uit de pen vloeiden. Dat zou duiden op hypomanie, maniakale activiteit, die vergezeld ging van een bovenmatige associatiedrift, een geestestoestand waarin de ene briljante inval ongeremd de andere opvolgde, maar die door een corrigerende, depressieve ondertoon in ordelijke banen werd geleid. Of, om het in nietzscheaans jargon uit te drukken: perioden waarin het Dionysische, de extatische roes, door het Apollinische, de beheerste grondtoon, in de juiste maat werd gehouden. Het topjaar was wat dat betreft 1840. Schumann trouwde toen met Clara, de dochter van zijn pianopedagoog Friedrich Wieck, en componeerde zo'n 150 liederen, waarschijnlijk een record in de muziekgeschiedenis als we het Wunderjahr (1815) van Franz Schubert even zouden vergeten.

Jamison sloot schizofrenie uit, omdat die stoornis slechts bij uitzondering zou samengaan met grootse creatieve prestaties. Een van de kenmerken van schizofrenie was immers – Bleuler had er al op gewezen – associatiezwakte, een denkstoornis waarbij de patiënt, doordat hem de samenhang ontglipt, steeds langs de kern heen glijdt en die op den duur uitmondt in psychische droogval.

Verrassenderwijs neigt de psychiater Hans van der Ploeg (52) in het kortgeleden verschenen Dossier Robert Schumann juist wél tot de diagnose schizofrenie [zie kader `Zes schizofreniedossiers']. ``Om je anderhalve eeuw na de dood van de componist aan een diagnose te wagen, is inderdaad een tikje hoogmoedig', antwoordt hij in zijn huis in Alphen aan den Rijn, waar uit een kamerhoek Schumanns opwekkende Frühlingssymphonie (Eerste symfonie in Bes, opus 38) zacht opklinkt. ``Het enige dat je met redelijke zekerheid kunt zeggen, is dat zijn ziekte een erfelijke component had. Observatie en gesprekken met de patiënt zijn er niet bij, we moeten het doen met brieven, beschrijvingen van de patiënt zelf en van anderen uit zijn omgeving, en met wat de psychiatrie over hem te berde heeft gebracht. En dan heb je nog de vertroebeling dat de psychiatrische diagnostiek afhankelijk is van het tijdsgewricht en het geldende classificatiesysteem. Met DSM-IV, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het opzoekboekje van verdriet voor de psychiater, kom je er niet, dat is te weinig subtiel. De grenzen zijn vloeiend. Wanen en hallucinaties die bij een psychose optreden en kenmerkend zijn voor schizofrenie, komen ook bij de bipolaire stoornis voor, terwijl de stemmingsstoornissen die bij de bipolaire stoornis passen, zich eveneens bij schizofrenie kunnen voordoen.'

Om aan die overlap te ontkomen, zegt Van der Ploeg, heeft de Amerikaanse psychiater J. Kasanin in 1933 de schizo-affectieve stoornis geïntroduceerd, onderdak biedend aan patiënten die niet specifiek in één van die twee groepen thuis hoorden. Maar ook die stoornis vertoont schuivende grenzen en wordt dan ook niet ongrappig het `Elzas-Lotharingen van de psychiatrie' genoemd.

Het voorafgaande in acht genomen lijkt hem schizofrenie niettemin het meest waarschijnlijk. ``De akoestische hallucinaties, de stemmen en andere geluiden van de wassende waanzin, zoals Schumann die volgens de beschrijvingen heeft gehad, gaan naar mijn mening te ver voor de bipolaire of schizo-affectieve stoornis. Hetzelfde geldt voor de wanen: Schumanns schuld- en boetewaan, de dwanggedachte dat hij door de duivel was bezeten en de angst dat hij in de hel moest branden, komen in die heftige vorm bij de twee andere stoornissen nauwelijks voor. Waarbij ik moet aantekenen dat sommige psychiaters daar anders over denken, zij plaatsen die wanen eerder in het kader van de psychotische depressie, die bij de bipolaire stoornis zou kunnen passen.'

denkdwalingen

Overigens, misschien zijn het niet eens zozeer hallucinaties (waarnemen van iets dat er niet is, meestal `stemmen') en wanen (oncorrigeerbare denkdwalingen), die van schizofrenie de kern vormen. Het is de verstilling, zoals Bleuler eens heeft gezegd. Het besef dat iets onherroepelijk verdwenen is, dat men moet leven met een handicap. ``Het is als een bos, kaalgeslagen door een storm. Die storm is de psychose', aldus Van der Ploeg, wiens patiëntenbestand in de psychiatrische (poli)kliniek van DeltaBouman in Hellevoetsluis voor een aanzienlijk deel uit schizofrene mensen bestaat.

Tijdens Schumanns opname in Endenich, vervolgt hij, komen daar nog andere in de richting van schizofrenie wijzende stoornissen bij: katatonie (stoornis in de bewegingen), paranoïdie (achtervolgingswaan), suïcidaal gedrag. En mutisme (spraakarmoede). ``Interessant, omdat recent onderzoek bij schizofreniepatiënten in zowel Engeland als Nederland een stoornis in taal en spraak heeft aangetoond.'

Bij de beschreven vervlakking van het gevoelsleven en de apathie is voorzichtigheid geboden, zegt Van der Ploeg: die kunnen evenzeer zijn veroorzaakt door de toegediende sedativa. Voorts hoeft Schumanns disfunctionerende rechterhand geen aanwijzing te zijn voor welke geestelijke stoornis ook. Omstreeks zijn twintigste jaar experimenteerde de componist met houten spalkjes tussen de vingers, in de hoop op een ruimere greep in het klavier. Maar dat die vingers dienst weigerden, waardoor Schumann een loopbaan als concertpianist verspeelde, ``lijkt mij eerder het gevolg van distonie, chronische overbelasting van de gewrichten, als gevolg van het veelvuldige spelen en schrijven. Daarvoor pleit de pijn die hij ervan ondervond. Een soort RSI avant la date.'

Bij schizofrenie – waaraan alleen al in Nederland zo'n 100.000 mensen lijden – zijn vier ongeveer even grote belooptypen te onderscheiden. De eerste twee bestaan uit patiënten die één psychose met wanen hebben gehad en daarvan helemaal zijn genezen, en uit patiënten die een paar keer een psychose hebben ondergaan en daartussen volledig herstelden. De derde groep heeft recidiverende psychoses zónder volledig herstel, de vierde lijdt aan een chronische psychose. Dat zijn patiënten die wanen en hallucinaties of een defecttoestand houden. Als je dat schema op Schumann zou toepassen, ligt het in de rede dat hij, zegt Van der Ploeg, ``begon als belooptype twee waarin hij, als het ware tussen de psychoses door, een enorm oeuvre schiep, om na zijn suïcidale sprong in de Rijn terug te vallen in belooptype 4, waarin hij geestelijk desintegreerde. Een defecttoestand dus.'

Dat alles lijkt Van der Ploeg overtuigender dan de diagnose van Peter Ostwald, die met een kleine slag om de arm tot een schizo-affectieve stoornis concludeerde. Sommige ingewijden noemen die stoornis een halfslachtig compromis en betitelen haar gekscherend als de `diagnose van psychiaters met slappe knieën'. Maar pragmatisch is het wel: de diagnose `schizo-affectief' biedt ruimte voor een therapie die voor beide andere ziekten wordt gehanteerd en waarbij makkelijker `de volle mep' – zowel antipsychotica (in geval van schizofrenie) als lithium (bij de bipolaire stoornis) – kan worden voorgeschreven. Wat het mes aan twee kanten kan doen snijden.

``Voor de diagnose van Ostwald is zeker iets te zeggen. En ook kan ik een eind meegaan met Kay Jamisons opvatting, de bipolaire stoornis. Ze is overtuigend waar het gaat om Schumanns maniakale arbeid en zijn associatiedrift – die passen inderdaad beter in het bipolaire dan in het schizofrene beeld. Waarbij kan worden vermeld dat men in Amerika eerder tot `bipolair' diagnosticeert – een soort verlate inhaalslag doordat de diagnose schizofrenie daar enkele decennia geleden zozeer was opgerekt, dat tweederde deel van de opgenomen psychiatrische patiënten als schizofreen te boek stond. Hoe het ook zij, het horen van stemmen, defect raken en geestelijke teloorgang, die factoren geven voor mij uiteindelijk de doorslag. Plus het feit dat Schumann, hoe geniaal ook, als dirigent weinig overwicht had op het orkest. Uit de beschrijvingen treedt hij te voorschijn als een vriendelijk, schuchter mens. Als hij een manische inslag zou hebben gehad, zou je juist het tegendeel verwachten.'

Het verschil van inzicht in Robert Schumanns ziekte toont aan dat de schizofreniediagnostiek de laatste honderd jaar maar weinig is opgeschoten. Van der Ploeg kan zich dan ook goed vinden in de mening van J.D. Blom, die (in W&O, 6 maart jl.) een kritische noot kraakte over het ziektebeeld, dat zou zijn verworden tot een vergaarbak van een gevarieerde hoeveelheid schizofrene symptomen. ``Maar zolang we geen preciezer richtsnoer hebben, moeten we het daar voorlopig toch mee doen.' Die onduidelijkheid geldt trouwens ook voor de bipolaire en de schizo-affectieve stoornis. ``Zet honderd psychiaters bij elkaar om de patiënt Robert Schumann of een ander ernstig, niet `geheid' geval te beoordelen, en zij vallen in drie groepen uiteen.'

Niet vergeten moet worden dat een diagnose een momentopname is, een schatting, zegt Van der Ploeg. Pas door het beloop van de ziekte, en dat kan jaren duren, wordt duidelijk welke kant het op gaat. Dan blijkt dat sommige patiënten na een psychose zo goed herstellen dat recidive uitblijft, terwijl anderen steeds terugvallen. ``Het stellen van een diagnose is dan ook eigenlijk een kwestie van overhellen naar één van de drie mogelijkheden. De Amerikaanse psychiater Shawn Shea heeft het probleem treffend verwoord: Het werkelijk doorgronden van de geesteszieke mens is als een zoektocht in een donker Victoriaans huis met als enige hulp een flakkerende kaars.'

E.J.P. Brand (red.): Schizofreniedossiers. Commentaar: G.J.van der Ploeg. 488 pag. Uitgeverij Candide, Amsterdam. Prijs 25 euro. ISBN 90-75483-35-x