We kunnen de pestpokken krijgen

Sinds pestepidemieën in de Middeleeuwen een kwart van de Europese bevolking doodden, lijkt de wereld er een stuk gezonder op geworden. Recente studies tonen het tegendeel: na aids verschenen legionella en sars, tbc is terug – en waar is het pokkenvirus eigenlijk precies? Intussen blijft griep het grootste gevaar.

Voorjaar 2003, op het hoogtepunt van de sars-crisis, komt bij de Amsterdamse GG&GD een telefoontje binnen. Niets bijzonders, want in deze dagen wordt de dienst overspoeld door telefoontjes van verontruste burgers en bedrijven. Maar deze springt eruit: een gezagvoerder die vanuit het vliegtuig belt om te melden dat zich aan boord een man bevindt, afkomstig uit het zuiden van China, die zijn medepassagiers met zijn permanente gehoest de stuipen op het lijf jaagt. Hij zweet hevig, dus men vermoedt hoge koorts.

Dat klinkt bijzonder alarmerend. Per telefoon worden de eerste instructies doorgegeven: de overige passagiers moeten enkele rijen bij de man vandaan worden geplaatst en zijn temperatuur moet worden opgenomen. Hij weigert echter iedere medewerking. De GG&GD haast zich per ambulance naar Schiphol, waar de Chinese man bij de uitgang van de slurf wordt opgevangen. Hij snakt naar een sigaret. Wanneer hij er een paar gerookt heeft, komen zijn longen tot bedaren. Het blijkt te gaan om een kettingroker die tijdens de lange vlucht last heeft gekregen van onthoudingsverschijnselen.

Dat was dus vals alarm, zoals het telkens als de GG&GD naar Schiphol werd geroepen met een sisser afliep. Maar voor het geval het een keer raak zou zijn, lagen de landelijke protocollen tijdens de sars-crisis klaar. Als inwoner van Nederland merkte je er weinig van, maar achter de schermen verkeerden de instanties maandenlang in staat van paraatheid. En de waakzaamheid is niet tot sars beperkt gebleven. Zo liggen er bij de GG&GD sinds kort draaiboeken gereed om in geval van een bioterroristische aanslag de gehele Amsterdamse bevolking binnen enkele dagen tegen de pokken te vaccineren.

Ook in de media zijn de risico's van dodelijke virussen ontdekt. De Rotterdamse viroloog Ab Osterhaus is op de televisie zo'n onvermijdelijke verschijning geworden dat hij zich inmiddels mag rekenen tot het gilde der Bekende Nederlanders. De vele verontrustende geluiden spreken zeer tot de verbeelding. Eind april was er op de VPRO-radio een urenlange uitzending te beluisteren waarin met behulp van gesprekken met deskundigen, fictieve nieuwsberichten en verslaggeving ter plaatse een zo realistisch mogelijk beeld werd gegeven van wat Nederland te wachten staat als er een levensbedreigende epidemie van hersenvliesontsteking zou uitbreken. De BBC wijdde begin september een aflevering van het tv-programma Crisis Command aan de denkbeeldige situatie dat een dodelijke en uiterst besmettelijke longziekte het land zou overvallen. Daar werd geconcludeerd dat als een groep patiënten uit het ziekenhuis zou dreigen te breken, het vuur op hen geopend zou moeten worden.

De dreiging van een nieuwe virusinvasie is met andere woorden omgeven met een dodelijke ernst. Dat is wel eens anders geweest. Dankzij de komst van sanitaire voorzieningen, schoon drinkwater en goede voeding begonnen infectieziekten eind negentiende eeuw aan een massale terugtocht. De ontdekking van de eerste vaccins en nieuwe medicijnen (antibiotica) bracht vervolgens een geweldige verbetering in preventie en therapie. Rond 1950 waren de belangrijkste infectieziekten allemaal behandelbaar geworden. Van doodsoorzaak nummer één waren zij veranderd in een onbeduidende restcategorie. Wat overbleef was een geldprobleem, en dat deed zich voor buiten ons blikveld, in de Derde Wereld. In het Westen waren infectieziekten nauwelijks nog interessant voor wetenschappers en beleidsmakers. Epidemiologen gingen zich bezighouden met kanker en met hart- en vaatziekten, voorzieningen sloten bij gebrek aan patiënten hun deuren of werden wegbezuinigd.

Een tijd lang ging dat goed, maar begin jaren tachtig werd het zelfverzekerd optimisme in één klap ondermijnd door de volkomen onverwachte komst van aids. Sindsdien is alleen maar duidelijker geworden dat de strijd tegen infectieziekten niets aan urgentie heeft ingeboet. Behalve aids verschenen er andere nieuwe ziekten, zoals legionella, ebola en recentelijk sars. Er deden zich bovendien akelige nieuwe problemen voor – zo stak onder meer het spook van de resistente bacteriën en virussen steeds vaker de kop op – die erop wezen dat ook de strijd tegen de oude garde van besmettelijke ziekten bij lange na nog niet voorbij was. Pest, griep, malaria, tuberculose – de wereld is er nog niet van verlost. Die actualiteit verklaart de belangstelling voor de vraag hoe in het verleden de strijd tegen deze ziekten werd gevoerd.

Een aantal nieuwe boeken heeft die vraag tot onderwerp. De grote plagen uit het verleden zijn stuk voor stuk massamoordenaars geweest, die op een onvoorstelbare manier hebben huisgehouden. De auteurs strijden in hun flapteksten dan ook om de eer de dodelijkste, verschrikkelijkste, angstaanjagendste aller ziekten bij de kop te hebben. Pestepidemieën in de veertiende eeuw maaiden meer dan een kwart van de Europese bevolking weg en richtten ook daarna nog grote slachtingen aan. De introductie van de pokken in de Nieuwe Wereld door de Spaanse veroveraars reduceerde de inheemse bevolking met zo'n dertig procent. De griep raasde in 1918-1919 over de wereld en maakte tientallen miljoenen slachtoffers, waarmee het aantal doden van de Eerste Wereldoorlog ruimschoots werd overtroffen.

Dit massale sterven is aan banden gelegd, maar bij alle winst is er eigenlijk maar één definitieve zege te melden: die op de pokken. Ian en Jenifer Glynn volgen in The Life and Death of Smallpox het spoor van de ziekte vanaf haar eerste beschrijvingen in de oudheid tot aan haar laatste dag, want na een intensieve, wereldwijde vaccinatiecampagne door de WHO (World Health Organization) kon in 1977 de overwinning op de pokken worden uitgeroepen. Op dit moment wordt het pokkenvirus officieel nog slechts op twee plaatsen bewaard, in een Amerikaans en in een Russisch laboratorium.

Maar op dit happy end volgt nog een venijnig naspel. Want sinds de wereld pokkenvrij is, is de potentiële schade die het virus kan aanrichten alleen maar toegenomen. Dat maakt het uitermate aantrekkelijk voor biologische oorlogsvoering en terroristische aanslagen. Wat de Glynns hierover melden, is niet geruststellend. In de toenmalige Sovjet-Unie zijn virusbommen ontwikkeld en experimenten uitgevoerd waarin geprobeerd is het virus ongevoelig te maken voor bestaande vaccins en waarin men de destructieve kracht ervan nog heeft pogen te vergroten door het inbouwen van materiaal afkomstig uit andere dodelijke virussen. Waar de Amerikanen zich in de tussentijd mee bezighielden, komen we niet aan de weet. Dat is domweg minder bekend omdat er geen Amerikaanse wetenschappers zijn geweest die overliepen naar de Sovjet-Unie om daar een boekje open te doen over wat ze hadden gezien en waar ze aan mee hadden gewerkt. Omgekeerd was dat wel het geval, maar niet iedereen die de Sovjet-Unie verliet vertrok naar de VS. Vermoed wordt dat andere onderzoekers in contact zijn gekomen met terroristische groeperingen.

De uitroeiing van de pokken mag dan uniek zijn, een boek waarin de lange weg daarheen beschreven staat, is dat allerminst. Monografieën over de geschiedenis en bestrijding van specifieke ziekten zijn in alle soorten en maten beschikbaar. Op dit vlak is niet veel eer meer te behalen; ook de Glynns lukt dat niet. Hun boek is niet slecht, maar het bestaat te veel uit het herkauwen van bekende stof. Wie dit volle veldje wil ontlopen, kan twee kanten op: je kunt het perspectief verbreden of versmallen. Het eerste is al in 1976 onovertroffen gedaan door William McNeill, die zich in Plagues and Peoples niet beperkte tot de geschiedenis van deze of gene epidemie, maar schreef over de rol van ziekten in de wereldgeschiedenis, het telkens verstoorde en weer herwonnen evenwicht tussen mens en microbe. Geen andere `multidisease study' heeft hier sindsdien aan kunnen tippen. De tweede weg, de diepte in, op zoek naar het persoonlijke verhaal, is bij de huidige lichting auteurs duidelijk favoriet.

Het schrijversechtpaar A. Lloyd Moote en Dorothy C. Moote richt zijn vizier in The Great Plague. The Story of London's Most Deadly Year op de hevige pestepidemie die Londen in de winter van 1664-1665 teisterde. Om een zo levensecht mogelijk beeld te schetsen van de betekenis van deze gebeurtenis voor de stad en haar inwoners laten ze zich leiden door de individuele ervaring van mensen die erbij waren, onder wie een apotheker, een geestelijke, een zakenman en de bekende chroniqueur van eigen leven, Samuel Pepys. Hun nalatenschap werpt licht op de dilemma's waar de stadsbevolking voor kwam te staan (blijven of vluchten), op de reacties op de epidemie van `gewone mensen', de medische stand en het stadsbestuur, en op de gevolgen ervan voor het economische en het sociale leven.

The Great Plague is een informatief en gedegen maar ook nogal braaf historisch werk, dat dicht bij de bronnen blijft. De Amerikaanse literatuurwetenschapster Jennifer Lee Carrell heeft haar onderwerp met een grotere verbeeldingskracht benaderd. In The Speckled Monster. A Historical Tale of Battling Smallpox begeeft zij zich op het pad van de historische fictie. Haar protagonisten zijn twee 18de-eeuwse historische figuren, beiden pionier op het gebied van de pokkenbestrijding: de Engelse Lady Mary Wortley Montagu, een flamboyante vrouw van aristocratische komaf, en de Amerikaanse heelmeester Zabdiel Boylston. De verschrikkingen van de pokken hadden zij beiden aan den lijve ondervonden voordat ze zich ontpopten als de grote promotoren van de inentingspraktijk, de variolatie, waarbij een gezond persoon via een kras in de arm werd geïnfecteerd met de inhoud van een pokpuist van iemand die de ziekte in lichte mate had. In de meeste gevallen ontwikkelde de ziekte zich ook bij de enteling in een milde vorm, waarna deze voor de rest van zijn leven immuun was. Lady Mary maakte kennis met dit volksgebruik tijdens de pokkenepidemie van 1717 in haar woonplaats Constantinopel, liet haar eigen zoontje met succes behandelen en introduceerde het vervolgens in Londen. In diezelfde tijd nam Boylston het gebruik in Boston over van Afrikaanse slaven.

Beide voorvechters moesten hun inspanningen bekopen met hoon en onbegrip, waarbij vooral Boylston het zwaar te verduren kreeg. The Speckled Monster is een meeslepend boek, waarin Carrell haar helden tot leven weet te wekken. Je neemt daarbij voor lief dat ze zich nogal wat vrijheden heeft gepermitteerd, want de auteur fictionaliseert er in scènes en dialogen lustig op los. Maar ze beschikte over een grote hoeveelheid materiaal (dagboeken, brieven), waarmee ze haar werkwijze achteraf overtuigend weet te verantwoorden.

De pokkeninenting zou nog decennia omstreden blijven, maar was wel een eerste vorm van effectief menselijk ingrijpen in de natuur. Kort vóór 1800 werd de methode vervolmaakt met Edward Jenners ontdekking van de veel minder riskante koepokstof. Waarom die vaccinatie zo goed werkte bleef nog in nevelen gehuld, maar in de negentiende eeuw begon de langzame ontrafeling van achterliggende ziektemechanismes en kreeg de collectieve inspanning om ziekte met menselijke middelen een halt toe te roepen langzaam maar zeker wat meer grond onder de voeten.

Dat daarover spannend valt te schrijven, bewijst Edward Marriott. Zijn Plague. A Story of Science, Rivalry, and the Scourge that Won't Go Away vertelt het eveneens licht gefictionaliseerde verhaal van twee vermaarde bacteriënjagers, de Japanner Shibasaburo Kitasato, een leerling van Robert Koch, en de Fransman Alexandre Yersin, protégé van Louis Pasteur. Beiden werden naar Hongkong geroepen toen daar in 1894 de pest was uitgebroken – een epidemie die zich in de volgende jaren in westelijke richting zou uitbreiden en uiteindelijk twaalf miljoen slachtoffers zou eisen. De onderzoekers hadden de opdracht de pestbacil te vinden. Werkend onder zeer uiteenlopende omstandigheden, meenden beiden daar in korte tijd in geslaagd te zijn. Alleen kwamen hun bevindingen niet met elkaar overeen. Op dat moment ging Kitasato er met de eer vandoor, maar Yersin bleek het uiteindelijk bij het rechte eind te hebben.

Marriott heeft deze fascinerende rivalenstrijd doorsneden met het verhaal van de pestuitbraak in 1994 in de Indiase stad Surat, opgehangen aan de persoonlijke lotgevallen van een journalist en zijn gezin. Dat is voor de lezer voornamelijk hinderlijk, maar de boodschap is duidelijk: de pest behoort nog niet tot de geschiedenis. De pest is een ziekte die van ratten via vlooien op mensen wordt overgebracht, dus bij de uitbraak in Surat kun je nog denken: India, nu ja, wat wil je, maar ook de Verenigde Staten hoeven zich niet veilig te wanen. In een stad als New York wonen negen keer zoveel ratten als mensen. Marriott acht het goed mogelijk dat daar in de toekomst een keer een pestepidemie uitbreekt. Zonder dat er een terrorist aan te pas komt.

Maar voor de echte naargeestige vooruitzichten moeten de gedachten toch eerder uitgaan naar de griep. Volgens deskundigen is het niet de vraag óf zich weer een nieuwe pandemie zal voordoen maar veeleer wanneer, en vooral: hoe levensbedreigend zal die zijn? Het griepvirus verandert als een razende van uiterlijk en is dus elk jaar een beetje anders dan het vorige. Vaccinmakers proberen daarop te anticiperen, maar kunnen er ook naast zitten. In Nederland overlijden er ondanks de griepprik jaarlijks enkele duizenden mensen aan de griep. Dat is kinderspel vergeleken bij wat een nieuwe virulente variant kan aanrichten als daartegen niet tijdig een vaccin beschikbaar is.

De explosieve kracht van de griep schuilt vooral in haar extreme besmettelijkheid, waardoor de gevolgen al snel niet meer te overzien zijn als de sterftekansen oplopen. De griep van 1918-1919 doodde in 24 weken evenveel mensen als aids in 24 jaar en in een jaar evenveel als de middeleeuwse pest in een eeuw. Ook de oorlogsomstandigheden hielpen een handje bij de virusverspreiding. Aan het feit dat vrijwel alleen in het neutrale Spanje uitvoerig over de epidemie werd bericht dankt de griep haar naam. Maar de Spaanse griep vindt haar oorsprong naar alle waarschijnlijkheid in Amerika, schrijft John M. Barry in The Great Influenza. The Epic Story of the Deadliest Plague in History. Zijn aandacht gaat vooral uit naar de reacties op de epidemie in de Amerikaanse wetenschappelijke wereld.

De Spaanse griep is uiteindelijk op natuurlijke wijze weggeëbd. Sindsdien zijn er nog twee wereldwijde griepgolven geweest, in 1957 en 1968, maar die hadden niet dezelfde verwoestende kracht. Op dit moment ligt de grootste bedreiging bij het vogelgriepvirus dat, ondanks de slachting van zo'n honderd miljoen dieren, nog altijd in Azië rondwaart. Als dit virus via aanpassing of vermenging met het menselijke griepvirus zodanig verandert dat het van mens op mens overdraagbaar wordt, dan hebben we een nieuwe pandemie. Het voorbeeld van sars laat zien hoe ijzingwekkend snel in de huidige omstandigheden een nieuw virus de wereld rond kan gaan, maar de gevolgen zullen bij griep veel ernstiger zijn. Niet alleen omdat griep veel eenvoudiger wordt doorgegeven, maar ook omdat, anders dan bij sars, iemand met griep onder de leden het besmettelijkst is op het moment dat hij nog geen duidelijke ziekteverschijnselen heeft. De opsporing en isolatie van patiënten, waarmee tegen sars een dam is opgeworpen, komt in het geval van griep dus te laat. Een nieuwe griepgolf zal daardoor naar schatting honderden miljoenen slachtoffers maken.

Waarom lukt, alle vooruitgang in het medische weten en kunnen ten spijt, bij andere ziekten niet wat bij de pokken wel is gelukt? Dat komt om te beginnen doordat de uitroeiing van een ziekte aan allerlei condities is gebonden: er moet een vaccin zijn dat blijvende immuniteit verschaft, er mogen geen gezonde virusdragers rondlopen en er mogen ook geen virusreservoirs in de dierenwereld zijn, zoals het geval is bij de pest (knaagdieren) en bij griep (vogels). Polio en mazelen voldoen aan die eisen. De strijd tegen de eerste is inmiddels ver gevorderd, maar nog altijd niet gestreden.

Wat de bestrijding van infectieziekten verder bijzonder lastig maakt, is dat allerlei ontwikkelingen en menselijke ingrepen de verspreiding van ziekten in de kaart hebben gespeeld. De bundel The Return of the White Plague. Global Poverty and the `New' Tuberculosis laat dat voor tuberculose overtuigend zien. Ook deze ziekte leek ooit overwinnelijk, maar oprukkende armoede, migratie en de verloedering van grote steden hebben ertoe geleid dat tbc ook in de westerse wereld weer terug op de agenda is. In Londen zijn er inmiddels wijken te vinden waar tbc verhoudingsgewijs meer voorkomt dan in India. Daar komt bij dat door bezuinigingen, onkunde en laksheid de behandeling van tbc-patiënten vaak onvoldoende of verkeerd is geweest, met het gevolg dat er tuberculosebacteriën in omloop zijn gekomen die ongevoelig zijn voor de gebruikelijke medicatie.

Naast armoede, migratie en falende bestrijding effent ook de aids-epidemie de weg voor tuberculose. Eenderde van de wereldbevolking is drager van de tbc-bacil. Voor het grootste deel gaat het om slapende infecties, waar de drager verder geen hinder van ondervindt en die ook niet besmettelijk zijn. Maar onder invloed van hiv worden deze infecties op grote schaal gereactiveerd, waardoor in grote delen van de wereld tbc weer de belangrijkste doodsoorzaak is. Dit samenspel tussen oude en nieuwe ziekten maakt eens te meer duidelijk dat de opgave van de infectieziektenbestrijding er in het tijdperk van vaccins en antibiotica alleen maar complexer op is geworden. Dat geldt in de eerste plaats voor de arme landen, maar ook in ons uitzonderlijk bevoorrechte deel van de wereld knagen agressieve bacteriën inmiddels aan de voeten van de natie.

Jennifer Lee Carrell: The Speckled Monster. A Historical Tale of Battling Smallpox. Plume, 474 blz. €26,52

Matthew Gandy en Alimudden Zumla (red.): The Return of the White Plague. Global Poverty and the `New' Tuberculosis. Verso, 330 blz. €35,77

Edward Marriott: Plague. A Story of Science, Rivalry, and the Scourge that Won't Go Away.

Metropolitan Books, 285 blz. €32,75

Ian en Jenifer Glynn: The Life and Death of Smallpox. Profile Books, 278 blz. €33,94

A. Lloyd Moote en Dorothy C. Moote: The Great Plague. The Story of London's Most Deadly Year. Johns Hopkins University Press, 357 blz. €30,60

John M. Barry: The Great Influenza. The Epic Story of the Deadliest Plague in History. Viking, 546 blz. €30,60

    • Annet Mooij