Is mijn dokter kundig?

Niet iedere koekenbakker bakt lekkere koekjes. Gebrek aan inzet of talent; geen neus voor Nijhoff's geur van hooger honing; wat het ook zij, de koekjes smaken niet. Zo'n bakker overleeft niet lang, want de klant heeft een hard criterium voor kwaliteitscontrole: zijn smaakpapillen.

Met zelfstandig opererende academici - dokters, advocaten, notarissen -, is dat minder eenvoudig. Hoe weet ik dat mijn dokter kundig is? Mensen prijzen hun dokter als aardig en beschikbaar en dat zijn relevante eigenschappen. Een bitse dokter, die nooit tijd heeft, is geen goede dokter. Maar hoe controleer je als patiënt kundigheid?

Het gaat mij hier niet om elementaire ondeskundigheid, die iedere patiënt zelf kan constateren: een dokter, die bijklust als kwakzalver, moet je uiteraard mijden. Wie als dokter de homeopathie omarmt, verloochent alles wat hij in de universiteit heeft geleerd. Wegwezen is dat voor de patiënt, die zijn verstand gebruikt.

Het gaat mij om die serieuze, goed opgeleide dokter, die u net heeft verteld dat u borstkanker heeft. Aardige man, neemt alle tijd om het allemaal uit te leggen. Maar ja, dat gezwel moet weg, de borst moet er af, liefst volgende week al. Hopelijk is de kanker nog niet uitgezaaid. Dat klinkt allemaal redelijk, maar moet die aardige chirurg dat doen, of toch maar liever iemand anders? Hoe vaak opereert hij eigenlijk borstkanker? Hoe goed en ervaren is hij als borstkankerchirurg? Zou het niet beter zijn als er vóór de operatie chemotherapie werd gegeven? Moet de borst er wel helemaal af? Zou het niet een borstsparende operatie kunnen worden? Moeten alle lymfklieren uit de oksel worden weggehaald of kan het bij een enkele blijven? Kan de borst niet meteen gereconstrueerd worden?

Dit zijn redelijke vragen, maar meestal worden ze niet gesteld, zelfs niet door kritische intellectuelen. Een gewiekste advocate, die haar meeste collegae middelmatige prutsers vindt, gaat er doorgaans van uit dat haar dokter kundig is en ook over alle middelen beschikt om haar kwaal optimaal te behandelen. Dat vanzelfsprekende vertrouwen is een zegen voor de medische stand, maar is het ook terecht? Zijn alle serieuze, toegewijde, goed opgeleide dokters even goed? Werken ze ook allemaal in een omgeving, waar een dokter een optimale prestatie kan leveren?

Uiteraard niet! In de oncologie stond al 20 jaar geleden vast dat een patiënt een betere kans maakt op genezing in een gespecialiseerd kankercentrum dan in een willekeurig ziekenhuis. Daarbij spelen tenminste drie factoren mee: In de eerste plaats ervaring. Al doende leert men. Een chirurg, die twintig keer per jaar een patiënt met een lastig te verwijderen tumor (bijvoorbeeld een dicht bij de aars zittende darmkanker) opereert, heeft meer kans op succes dan iemand die dat éénmaal per jaar doet. In een ziekenhuis, waar men twintig van zulke patiënten per jaar ziet, is het makkelijker om de organisatie toe te snijden op een goede diagnostiek en behandeling van zo'n vorm van kanker. Higher volume - better outcome, heet dat in de VS.

In de tweede plaats beschikt een kankercentrum over een bredere deskundigheid dan een willekeurig ziekenhuis. In de hedendaagse kankergeneeskunde worden patiënten nogal eens behandeld met een combinatie van chirurgie, radiotherapie en medicijnen. Vaak is er overleg nodig tussen chirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog (die de medicijnen geeft) en patholoog (die het tumorweefsel bekijkt) over de combinatiebehandeling die u de beste kans op genezing geeft. Als het ziekenhuis geen radiotherapeut heeft, of als er geen multidisciplinaire teams zijn voor kankerbehandeling, wordt het moeilijk om de best mogelijke zorg te leveren. Ik heb het dan nog niet over de diagnostiek van kanker, die ook steeds meer gespecialiseerde apparatuur en deskundigheid vraagt.

In de derde plaats kunnen gespecialiseerde centra de kwaliteit van het medisch werk beter controleren. Een centrum werkt volgens behandelingsprotocollen, die berusten op de laatste stand van de wetenschap, en toetst de resultaten behaald door elke specialist. Ik herinner mij een ontnuchterend artikel van een groep Schotse chirurgen, die hadden nagegaan wat de resultaten waren van hun darmkankeroperaties. Omdat de patiënten vrij willekeurig over de 13 chirurgen werden verdeeld, was het mogelijk om het handwerk van de 13 goed te vergelijken. Een simpele test voor de kwaliteit van darmchirurgie is naadlekkage. De chirurg snijdt een stuk uit de darm en moet de einden weer aan elkaar naaien. In het Schotse onderzoek was er 0 procent naadlekkage bij de beste chirurg en 25 procent bij de slechtste. Bij de overige kwaliteitscriteria (sterfte, 10-jaars overleving, etc.) waren de verschillen navenant. In een centrum vallen zulke verschillen direct op en kan de lekkende chirurg worden bijgeschoold (of omgeschoold tot beleidsmedewerker). In een klein ziekenhuis, waar niet veel darmtumoren worden geopereerd, zie je minder makkelijk wat er allemaal mis gaat.

Ik breng dit heikele onderwerp ter sprake, omdat het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) deze zomer een nota heeft geproduceerd met radicale voorstellen om de kankerbehandeling in Nederland grotendeels in gespecialiseerde centra onder te brengen (zie website www.nki.nl, onder `nieuws'). Ik heb part noch deel gehad aan die nota, dus ik voel mij vrij om er over te schrijven. Het is ook geen preek voor eigen parochie van het NKI-AVL: nu heeft dat ziekenhuis nog een unieke landelijke positie, maar door de vorming van andere oncologische centra zal de concurrentie toenemen.

In de nota rekent het NKI-AVL voor dat in Nederland 70 procent van alle kankerpatiënten buiten gespecialiseerde kankercentra wordt behandeld. Weliswaar is er een mooi consulentensysteem opgezet om de perifere ziekenhuizen bij te staan met specialisten uit de centra, maar de NKI-AVL nota laat zien dat dit systeem in zijn voegen kraakt. Omdat de kankerbehandeling steeds meer subspecialismen kent, is het zelfs voor een kankerspecialist steeds moeilijker om het hele veld te overzien en in kort bestek aan collegae uit te leggen wat er zou moeten gebeuren. En dat bestek is kort: gemiddeld heeft een consulent minder dan 3 minuten per patiënt! Het is een illusie dat met dit consulentensysteem iedere Nederlander de beste kankerzorg kan krijgen anno 2004.

De remedie ligt voor de hand: concentratie van oncologische zorg in kankercentra. De NKI-AVL-nota rekent voor dat 20 tot 30 centra voldoende zouden zijn. Dat garandeert medische kwaliteit en regionale bereikbaarheid. Hoewel er weinig valt in te brengen tegen deze voorstellen, denk ik dat het wel enige tijd zal duren voor er iets gebeurt. Als meer kankerpatiënten in kankercentra behandeld moeten worden, zullen algemene ziekenhuizen patiënten verliezen aan de centra. Zullen ze daar enthousiast aan mee werken? Ook de Integrale Kanker Centra, die nu het advies van de centra aan de periferie organiseren, zullen hun centrale positie zien afkalven. Zitten ze daar echt op te wachten? Er zal dus politieke druk gegenereerd moeten worden om de noodzakelijke concentratie van oncologische zorg door te zetten. Ik verwacht niets van politiek Den Haag, dat altijd meer oor heeft voor provinciaal gejammer dan voor luide signalen uit de wetenschap. Het zal van de patiëntenverenigingen moeten komen, de ware belangenbehartigers van de patiënt. Zo heeft de Borstkanker Vereniging al de eis op tafel gelegd dat borstkankerpatiënten vanaf 2007 uitsluitend nog door multidisciplinaire borstkankerteams worden behandeld. 2007! Dat is over 2 jaar.

De vraag of uw kankerdokter kundig is, kunt u niet beantwoorden. Wel kunt u er op letten dat uw dokter in een centrum werkt, waar de kennis beschikbaar is om goede geneeskunde te bedrijven en waar de multidisciplinaire samenwerking goed is georganiseerd. Ik geef toe, het is niet makkelijk om tegen uw aardige, zorgzame dokter te zeggen dat u toch maar liever naar een centrum gaat met uw kanker. Maar bij kanker is de eerste klap een daalder waard. Als de eerste behandeling niet optimaal gebeurt, is dat later vaak moeilijk recht te zetten. Wie voor een lekker koekje een straat verder loopt, moet ook beseffen dat niet iedere dokter even kundig is.