De tol van veel en vet

Geef prioriteit aan het bestrijden van overgewicht en ongezonde voeding. Aldus het kristalheldere advies van voedselonderzoekers in het woensdag gepresenteerde rapport `Ons eten gemeten'. Maar hoe doe je dat?

IEDER JAAR sterven in Nederland 20.000 mensen voortijdig door overgewicht of door ongezonde voeding. Te veel verzadigd vet; te weinig vis, groente en fruit. Dat is het nationale probleem. Ieder jaar krijgen 40.000 mensen ouderdomsdiabetes, hart- en vaatziekten of een beroerte door zo'n verkeerde voeding. Als iedereen gezond eet, dan leven we gemiddeld twee jaar langer. Domper op die feestvreugde is dat de rekenmodellen laten zien dat we van die twee gewonnen jaren er één ziek doorbrengen.

Geen fabrikant roept zijn ongezonde producten terug vanwege al die doden. Die 20.000 doden zijn geen mediahype. Acrylamide in broodkorst, pcb's in spijsolie, resten bestrijdingsmiddelen op het fruit: ze zorgen voor ongerustheid over het eten en voor voedselschandalen. Maar de gezondheidsschade die die gifstoffen en verontreinigingen aanrichten valt in het niet bij het gezondheids- en levensverlies door te veel en verkeerd eten. Voedselinfecties eisen jaarlijks 20 tot 200 doden en het totaal aantal doden door de andere verontreinigingen blijft daaronder. Het Nederlandse voedsel is nog nooit zo veilig geweest als nu, zeggen de deskundigen.

Op verzoek van het ministerie van volksgezondheid (VWS) zetten voedselveiligheidonderzoekers en voedingsepidemiologen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven – onderdeel van het ministerie – de voedselgevaren op een rijtje. Het gaat dan om de risico's van veel en vet eten, als van gifstoffen in het voedsel. Het resultaat is een zwaarlijvig rapport van 360 pagina's: `Ons eten gemeten'. Afgelopen woensdag is het aan de opdrachtgever overhandigd.

Het lijkt het vergelijken van appels en peren: veel en vet eten, daar kiest iedereen zelf voor, maar de consumptie van onzichtbare verontreiniging, dat overkomt de consument. Het ongezonde eten wordt in advertenties en tv-reclame luid aangeprezen en is overal te koop, terwijl de kans op gif en bacteriën in het eten sterk verkleind is door jarenlange wetgeving, controles en sancties bij overtredingen.

verzuim

Maar ook al heeft de consument zijn eigen verantwoordelijkheid: ``Obesitas veroorzaakt ziekteverzuim en veel chronische ziekten. Het wordt een volksgezondheidsprobleem waar de overheid een rol in heeft,'' zegt dr. Coen van Kreijl, onderzoeker van het RIVM-centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen en één van beide eindredacteuren van `Ons eten gemeten'. ``Het rapport is eigenlijk een krachtig pleidooi om de terugtredende overheid op zijn schreden terug te laten keren.''

En, laat Van Kreijl zien, de scheiding tussen eigen keus voor vet en veel, en de toevallige en onwetende consumptie van druiven met bestrijdingsmiddelen is niet zo duidelijk als wel lijkt. Wie consequent zwarte korstjes aan zijn verder veilige vlees braadt, creëert zijn eigen kankerverwekkende voeding. Wie de campylobacterkip niet goed gaart, of wie met hetzelfde mes op dezelfde keukenplank na de salmonellakip nog de saladegroente snijdt, die bedreigt zijn eigen veiligheid. De consument is zelf de laatste in de keten van de voedselveiligheid. De pluimvee-industrie wijst daar al jaren op.

Om de afzonderlijke bedreigingen te kunnen vergelijken, rekenden de wetenschappers de gezondheidsschade om naar het verlies aan DALY's. DALY's zijn disability adjusted life years, voor handicaps aangepaste levensjaren. De man die op 67-jarige leeftijd acht jaar `te vroeg' sterft na een hartaanval door te veel verzadigd vet telt voor acht DALY's mee. En wie door dikte al op dertigjarige leeftijd ouderdomsdiabetes krijgt, en daar 67 mee wordt, verliest niet alleen acht levensjaren en daarmee acht DALY's, maar ook nog 4 DALY's omdat een geleefd jaar met ouderdomsdiabetes maar voor 0,9 jaar meetelt in de DALY-berekeningen. De DALY is dus een maat die verloren jaren door voortijdige sterfte en ziek doorgebrachte jaren onder één noemer brengt.

Rekenen in DALY's geeft andere uitkomsten dan rekenen met alleen sterfte. Een verkeerd samengesteld voedingspatroon veroorzaakt ongeveer 10 procent van de voortijdige sterfte in Nederland en overgewicht ongeveer 5 procent, leren de modelberekeningen van het RIVM die voor dit rapport zijn uitgevoerd. Maar het verlies aan DALY's door beide (overigens niet helemaal uiteen te rafelen) oorzaken is ongeveer gelijk: 245.000 per jaar door verkeerde voeding en 215.000 per jaar door overgewicht. Van Kreijl: ``Het grote verlies aan DALY's door overgewicht komt doordat zoveel jonge mensen dik zijn en ook al jong chronisch ziek worden.''

Door voedselinfecties gaan jaarlijks 1000 tot 4000 DALY's verloren, door voedselallergieën ongeveer 1000 en voor de andere gifstoffen – toegevoegd of van nature aanwezig – gaan op zijn hoogst honderden DALY's verloren. En waar een voedingsmiddel zowel gezond is, als berucht om zijn gifstoffengehalte, slaat de balans altijd ver naar de gezondheidskant door. Tweemaal per week vis eten is ontzettend gezond, ondanks de iets hogere pcb- en kwikbelasting. Een behoorlijke portie groenten is gezond, ondanks de nitraten in de sla. En zo liepen RIVM-onderzoekers alle voors en tegens af.

Het uiteindelijke advies aan overheid en politiek is kristalhelder: handhaaf de bestaande regels en normen voor toelaatbare gifstoffen in de voeding, maar geef prioriteit aan het bestrijden overgewicht en ongezonde voeding. Met de nadruk op overgewicht.

Minder duidelijk is hoe dat moet. Voorlichtingscampagnes hebben weinig effect. Moet de belasting op ongezond voedsel worden verhoogd? Moeten frisdrankautomaten in scholen en openbare ruimtes worden verboden? Moeten de cafetaria's dicht? Moet reclame voor Magnums gericht op de jeugd worden verboden? Moet álle reclame voor ongezonde voedingsmiddelen worden verboden? Kortom, moet ongezond eten bestreden worden zoals ook het roken is bestreden? Het verlies aan DALY's door roken en door ongezond eten is even groot. Dus waarom niet? Zijn er zelfs zwaardere maatregels nodig? Moet ongezonde voeding op de bon?

Van Kreijl: ``De grondhouding van de overheid is dat mensen keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid hebben. De overheid stimuleert gezonde voeding via voorlichting en convenanten met de industrie om gezonde producten op de markt te brengen. Zodat de lekkere keuze ook de gezonde keuze wordt. Er zijn kleine succesjes. Maar dit rapport laat zien dat het daar niet mee lukt. VWS-ambtenaren zijn onlangs op studiereis naar de VS geweest om te kijken hoe dat land de obesitasepidemie onder de jeugd aan pakt. Die is daar al een stuk verder gevorderd. Het verbieden van het aanbieden van bepaalde voedingsmiddelen in scholen en openbare ruimten is daar wel degelijk een punt van gesprek. Ons rapport geeft aan dat we dat zeker niet moeten schuwen.''

opleggen

``Een andere aanpak kan ook,'' mengt dr.ir. Daan Kromhout, hoogleraar volksgezondheidsonderzoek en directeur van de RIVM-sector voeding en consumentenveiligheid, zich in het gesprek. ``Ik wil niet dat Vadertje Staat ons een voedingspatroon dwingend oplegt. Ik zie niet snel een wet komen die frisdrankautomaten in schoolkantines verbiedt. Ik zie ook niet dat er belastingmaatregelen komen om ongezonde voeding duurder te maken en te ontmoedigen. Dat is zelfs in Zweden nooit gebeurd. Het gaat bovendien niet alleen om voeding. Je moet tegelijkertijd roken, alcoholgebruik en bewegen erbij betrekken. De consument moet zich meer bewust worden van wat een gezonde leefstijl is. Daarmee zijn cardiovasculaire aandoeningen, beroerte en diabetes voor 80 à 90 procent te voorkomen. De overheid moet daarvoor voorwaarden scheppen, want een gezonde leefstijl moet ook mogelijk zijn. Toen wij vroeger klein waren en wilden voetballen, pakten we een bal en gingen naar buiten. Dat is tegenwoordig op veel plaatsen om veiligheidsredenen onmogelijk. Je moet bij de inrichting van steden dus al rekening houden met de leefstijl.''

Niet roken, matig drinken (mannen twee glazen per dag; vrouwen één glas), dat zijn duidelijke aanwijzingen. Maar wat moeten we verder? Iedere dag hardlopen en met een laptop naar de supermarkt om de calorieën en de dieetsamenstelling te berekenen?

Kromhout: ``Je kunt de consument niet opzadelen met het wegen van grammetjes, zoals een diëtist dat kan doen. De modelberekeningen die we voor dit rapport hebben gedaan laten zien dat je een redelijke vrijheid hebt als je op een paar zaken let die er echt toe doen. Wij hebben vijf voedingsbestanddelen in de modelberekeningen meegenomen omdat van verzadigd vet, van transvetzuren, groente, fruit en vis in voedingsonderzoek goed is aangetoond wat de gezondheidseffecten zijn. Als je de verzadigde vetten en de transvetzuren laat staan, dus als je de boter en de harde margarines weg laat, als je een of twee keer per week vis eet en twee stuks fruit per dag en iedere dag een stevige hoeveelheid groente - meer dan 200 gram - dan heb je de basis. Als je er voor zorgt dat de weegschaal, waar je eenmaal per week op gaat staan, steeds hetzelfde gewicht aan geeft, dan kun je nu en dan chips eten, of een Magnum, of wat je wilt. Wie niet beweegt kan zelfs van die basis nog dik worden. De simpele richtlijn is minstens 30 minuten per dag bewegen. Pak de fiets naar je werk, neem de trap, werk in de tuin, of loop een rondje met de hond. Die 30 minuten leidt tot een enorme gezondheidswinst.''

Het klinkt als een fluitje van een cent, maar het is nog nooit gelukt om een bevolking te laten afvallen. En ondanks jarenlange `Let op vet'-campagnes en voorlichting over de schijf van vijf (en later die van vier) worden de Nederlanders ieder jaar gemiddeld bijna een kilo zwaarder. En ze eten nog steeds te veel verzadigde vetten, te veel transvetzuren en te weinig vis, groente en fruit.

Kromhout beaamt het, maar is minder somber. Hij kent het moderne onderzoek. Hij kent de forse effecten van kleine veranderingen. ``Er is een mooi Fins onderzoek geweest waaruit blijkt dat mensen met overgewicht die vier of vijf kilo kwijt raken hun kans op diabetes al flink verlagen. Als je flink overgewicht hebt en ongeveer drie kilo afvalt, dan bereik je al een kwart van het effect dat je krijgt als je weer helemaal op het ideale gewicht zou zitten. De eerste klap is een daalder waard.''

vaker vis

Ook een dieet dat al een beetje gezonder is, heeft al een groot effect, leren de nieuwe modelberekeningen. Mensen die nu twee of drie keer per maand vis eten, wat veel mensen wel doen maar wat te weinig is, hebben er al behoorlijk baat bij als ze één à twee keer per maand vaker vis eten. Kromhout: ``Iets soortgelijks geldt ook voor fruit. Vijftig gram per dag erbij – dat is een halve appel per dag – geeft al de helft van het effect dat je bereikt als je steeds voldoende fruit eet.''

Kromhout: ``We ontwikkelen nu met verschillende Nederlandse instituten een gewichtbeheersingsprogramma voor de Nederlandse Hartstichting. We hebben daarvoor epidemiologen, voedingskundigen, gedragsveranderaars en bewegingsdeskundigen bij elkaar gezet. Die hebben modules over bewegen en voeding gemaakt, waar de deelnemers aan het effectonderzoek dat nu bezig is uit kunnen kiezen. Dat is anders dan in het verleden. Toen kwam er een gezondheidsvoorlichter bij je langs om te zeggen hoe je honderd kon worden. Dat kon dan maar op één manier. Op zijn manier.''

Maar Kromhout is de eerste om toe te geven dat het opschalen van kleine interventiestudies naar de hele populatie een groot probleem is: ``Het grootste effect hebben we tot nu toe niet met gedragsverandering, maar met productverandering bereikt. Wanneer je ongezonde bestanddelen van voedingsmiddelen door gezonde vervangt, kunnen mensen hetzelfde voedingsgedrag houden. En toch maak je de voeding gezonder. Vervanging van dierlijke vetten door plantaardige in margarines was zo'n succes. En het weglaten van transvetzuren uit de margarines – begin jaren negentig – was de grootste klapper tot nu toe.''

Transvetzuren zijn plantaardige oliën die chemisch zijn veranderd zodat ze bij kamertemperatuur smeerbaar zijn. Ze waren fantastisch voor de margarinebereiding. Kromhout: ``Decennialang zijn ze als een energieleverend plantaardig voedingsvet gezien. Tot in onderzoek werd aangetoond dat ze alle voordelen van de plantaardige oliën missen. Ze verstoren de lipidenstofwisseling en veroorzaken hartziekten. Toen hebben de fabrikanten de koppen bij elkaar gestoken en de samenstelling van de margarines veranderd. Nederland liep daarin voorop, door de voortrekkersrol van Martijn Katan, voedingshoogleraar in Wageningen. Het zit nu eigenlijk alleen nog in gebak en in sommige frituurvetten. We zijn bezig om die er nog uit te krijgen.''

Maar wat is er nog mogelijk zonder dat de consument er iets van merkt? De mogelijkheden lijken beperkt. Als je boter vervangt door olie, dan smaken de koekjes anders.

Kromhout: ``Aan de standaardmargarines kun je nog heel wat doen. De gewone Becel is bijvoorbeeld heel rijk aan linolzuur, maar het is waarschijnlijk beter als er wat meer alfa-linoleenzuur in zit. Dat onderzoeken we nu in Wageningen. En neem het brood. We hebben natuurlijk al een grote overstap gemaakt van witbrood naar bruinbrood. Begin jaren zestig at 70 procent van de mensen witbrood. Nu is het 70 procent bruin- of volkorenbrood. Maar als binnenkort wordt bewezen dat lignanen een belangrijke rol spelen in gezonde voeding, dan kun je die je binnen krijgen door zo iets als elfzadenbrood te eten. Dan kun je nog veel winnen.''

tomaat

Kromhout waarschuwt tegen doorschieten. Hij toonde in zijn onderzoeken het belang van flavonoïden aan, die net als lignanen in kleine maar effectieve hoeveelheden in plantaardige voedingsmiddelen zitten. Kromhout: ``Het Plant Research Institute in Wageningen heeft nu een tomaat gemaakt die 70 keer de natuurlijke hoeveelheid flavonoïden bevat. Daar geloof ik helemaal niet in. Er is nog nooit aangetoond dat een megadosis van een vitamine of andere stof in voeding een gunstig effect heeft.''

Bij productveranderingen moet de industrie zijn verantwoordelijkheid nemen, vinden Kromhout en Van Kreijl. Het is onderdeel van het advies aan VWS. Niet alleen de overheid en de consument, ook de voedingsindustrie en de supermarkten moeten de gezonde voedselkeus stimuleren.

Opvallend is de kritiek in het rapport op de VAI, de branche-organisatie van de Nederlandse Voedingsmiddelenindustrie. Die stelde eerder dit jaar een beleid `inzake het terugdringen van overgewicht' op. Maar dat beleid `kan beter', stelt het RIVM-rapport. Wat is er mis mee?

Van Kreijl: ``Wij stellen vast dat er méér gezonde producten moeten komen en dat er minder reclame moet worden gemaakt voor ongezonde producten. VAI neemt in haar rapport onmiddellijk afstand van die tweedeling. In haar visie bestaan er geen ongezonde producten. Maar er zijn producten die je maar eens in de heel lange tijd mag gebruiken om ze in een gezond voedingspatroon te laten passen. Dan kun je toch niet van een gezond voedingsmiddel spreken. De directeur van Unilever vindt dat zelfs de Magnum in een gezond voedingspatroon past. Bijvoorbeeld als je er één per week eet. Maar als mijn kinderen worden overspoeld met reclame voor een heel stel verschillende soorten Magnums, dan zit daar toch een tegenstrijdigheid in.''

Wie het VAI-document opslaat stuit onmiddellijk op de zin: ``Elk voedingsmiddel heeft een plaats in een verantwoord voedingspatroon. Er zijn dan ook geen `goede' of `slechte' voedingsmiddelen, alleen goede of slechte voedingspatronen.''

``De kritiek op de gedragscode is dat je veel verder zou kunnen gaan in aangeven wat goed past in een gezond voedingspatroon en wat niet.'' Zegt Kromhout. ``De suiker- en zoetwarenindustrie, de vleesindustrie, de zuivel, alle branches zijn in de VAI vertegenwoordigd. Ze proberen allemaal hun marktaandeel vast te houden. Het is niet alleen de VAI, zelfs de algemene Nederlandse voedingsvoorlichting is altijd heel huiverig geweest om kleur te bekennen. Er is altijd volgehouden dat je alle beschikbare voedingsmiddelen nodig hebt om een gezond voedingspatroon te creëren. Ik vind het hoog tijd om duidelijk uit te spreken welke voedingsmiddelen een bijdrage leveren aan de gezondheid. Plantaardige voedingsmiddelen zijn grosso modo gezonder dan dierlijke producten. Hoe je het ook wendt of keert. Dat betekent niet dat iedereen vegetariër moet worden. Vis is ook een dierlijk product en dat eten we te weinig in Nederland. Sweeping statements zijn moeilijk, maar een Magnum is minder gezond dan een fruitsalade. Toch mag de officiële Nederlandse voedingsvoorlichter dat nog steeds niet zeggen.''

Het rapport is te vinden op www.rivm.nl.

    • Wim Köhler