Slag in de neus

Vaccineren tegen virussen beschermt kinderen waarschijnlijk beter tegen vervelende kwaaltjes dan een vaccinatie met nieuwe anti-bacteriële vaccins. Voor iedere uitgeschakelde bacteriesoort komt namelijk vlot een andere lastpak in de plaats.

BIJ GEZONDE KINDEREN lijkt er een natuurlijk evenwicht te bestaan tussen de verschillende bacteriesoorten in neus en keel. Dat kan verklaren waarom inenting tegen pneumokokken (gericht tegen hersenvliesontsteking, maar ook tegen oor- en longontstekingen) nauwelijks oorontstekingen onderdrukt bij kinderen die al meerdere keren een oorontsteking hebben gehad. De pneumokok verdwijnt weliswaar, maar een andere bacteriesoort uit neus of mond die evenveel of zelfs meer ontstekingsellende veroorzaakt, neemt zijn plaats in.

Twee Nederlandse kinderartsen promoveerden deze zomer op onverwachte effecten van de pneumokokkenvaccinatie: Reinier Veenhoven aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht en Debby Bogaert aan het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Een praktische conclusie uit hun onderzoeken is dat een pneumokokkenvaccinatie eigenlijk alleen zin heeft als hij in de eerste levensmaanden wordt gegeven. En dan liefst een vaccin dat álle pneumokokken uitschakelen, anders vestigen de niet door het vaccin bestreden pneumokokken zich op de plaats waar de vaccinstammen zijn uitgeschakeld. Het pneumokokkenvaccin dat nu te koop is (maar nog niet in het gratis Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen) beschermt slechts tegen een beperkt aantal pneumokokkenstammen.

watje

De theorie van de vervanging, zo u wilt `behoud van bacteriële ellende', geldt niet alleen bij zieke, maar ook bij gezonde kinderen. Debby Bogaert stelde dat vast in een onderzoek tijdens de grote landelijke vaccinatiecampagne met het meningokokkenvaccin (een veroorzaker van hersenvliesontstekingen) in 2002. Zij heeft toen alle kinderen van 1 tot en met 18 jaar die voor deze vaccinatie naar de Rotterdamse AHOY-hal kwamen, gevraagd of er met een watje een monster genomen mocht worden van de bacteriën in de keel-neusholte. Zo heeft ze bij 3.200 gewone gezonde kinderen de samenstelling van de bacteriepopulatie kunnen vaststellen. Bogaert: ``Er leek natuurlijke competitie te bestaan tussen pneumokokken en stafylokokken. De jongste kinderen van drie, vier jaar droegen heel vaak pneumokokken met zich mee. Daarna nam dat af naar een stabiel laag niveau zoals bij een volwassene. De stafylokok dook pas later op en vertoonde een piek rond het tiende jaar. De meningokok de verwekker van hersenvliesontsteking waar toen tegen werd gevaccineerd was er op dat moment nauwelijks.''

Eenderde van de in de Ahoy-hal onderzochte kinderen had pneumokokken in de neus- of keelholte. Bogaert: ``Dragerschap komt dus heel veel voor. Dat hoeft niet slecht te zijn. Over het algemeen leeft de pneumokok in goede harmonie met zijn gastheer. Het is niet zijn eerste doel om ons ziek te maken. Het gaat hem er om in de neus te blijven bestaan en zich via de uitademingslucht te verspreiden van mens op mens. Kinderen die dicht op elkaar zitten zoals in een kinderdagverblijf lopen een duidelijk verhoogd risico om drager te worden. Crèchekinderen hebben dan ook vaker pneumokokkeninfecties, zoals middenoorontstekingen.''

gastheer

Bogaerts resultaten kregen deze maand verdere steun door een Israelisch onderzoek, waaruit blijkt dat bestrijden van de pneumokokkenbacterie waarschijnlijk de vestiging in neus en keel van de ook niet altijd plezierige Staphylococcus aureus vergemakkelijkt (Journal of the American Medical Association, 11 aug). De Israeliërs onderzochten – in een gebied waar niet wordt gevaccineerd tegen pneumokokken – het natuurlijk voorkomen in kinderneuzen en -kelen van Streptococcus pneumoniae (de `pneumokok') en Staphylococcus aureus (met zijn ongewenste tegen veel antibiotica resistente variant). Kinderen die `gastheer' zijn van de pneumokok dragen weinig S. aureus bij zich. En omgekeerd. Waar de een niet is, leeft de ander. Het is te verwachten, concluderen de Israeliërs, dat wanneer het vaccineren tegen pneumokokken mode wordt, de verbreiding van S. aureus toeneemt. Ook de verbreiding van de in ziekenhuizen en zich steeds verder in de gewone wereld uitbreidende multiresistente S. aureus (MRSA).

Het pneumokokkenvaccin is in Nederland nog niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma van gratis vaccins voor alle kinderen. Maar het is wel kandidaat. Baby's van twee tot vier maanden zouden een prik met het vaccin moeten krijgen. De Gezondheidsraad heeft de Nederlandse regering al in 2001 geadviseerd om de pneumokokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen, maar het moeilijk te fabriceren vaccin is nog te duur. Ook wil de overheid het aantal prikken dat een baby krijgt niet verder uitbreiden. Het wachten is op combinaties van vaccins in één injectiespuit. De pneumokokken zijn een belangrijke overgebleven veroorzaker van invaliderende en dodende hersenvliesontstekingen. Andere veelvuldige veroorzakers van deze riskante aandoening zijn Haemophilus influenzae B (HiB) en meningokokkenbacteriën, maar vaccinaties tegen die beide bacteriesoorten zijn tegenwoordig onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Het pneumokokkenvaccin beschermt beslist tegen hersenvliesontstekingen, maar in de argumenten voor opname van het vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma wordt ook de bescherming tegen oorontstekingen vermeld.

Reinier Veenhoven onderzocht of een pneumokokkenvaccinatie oudere kinderen met steeds nieuwe oorontstekingen voor verdere oorproblemen kan behoeden. Dan zou je de pneumokokkenvaccinatie kunnen beperken tot een groep die er direct baat bij heeft. Veenhoven: ``Wij dachten dat het aantal oorontstekingen met zeker 25 procent zou afnemen maar we zagen tot onze verbazing geen enkele effect. Na de vaccinatie was er een verschuiving opgetreden naar andere niet in het vaccin opgenomen pneumokokken. Er zijn in totaal 90 stammen bekend. Het vaccin werkt tegen 7 stammen. Andere pneumokokkenstammen namen hun plaats in. Verder leek er ook nog een vorm van competitie te bestaan tussen pneumokokken en stafylokokken. Na de vaccinatie hadden 29 kinderen stafylokokken in hun oor, vergeleken met 9 in de controlegroep. Het gaat natuurlijk om heel kleine aantallen maar het lijkt op onderlinge competitie.''

Pneumokokkenvaccinatie lijkt dus niet bij te dragen aan het bestrijden van onschuldige, maar wel pijnlijke en lastige kinderziekten. ``Eigenlijk is de pneumokok een commensaal, een aan de mens aangepaste gast, die andere bacteriën weghoudt'', aldus dr. Reinier Veenhoven. ``De pneumokok veroorzaakt maar zelden ziekte. Alleen als de weerstand daalt, zoals bij griep of verkoudheid. De meeste oorontstekingen worden voorafgegaan door zo'n virale infectie. Misschien kunnen we dus beter die griepjes en verkoudheden gaan bestrijden dan in te enten tegen pneumokokken. Dat is een veel aantrekkelijker optie, want als je de pneumokok laat zitten, heb je er ook geen last van dat er anderen voor in de plaats komen. Van de griepvaccinatie is al aangetoond dat daardoor het aantal oorontstekingen tijdens de winterperiode met 30% afneemt. Misschien moeten we dus wel toe naar een virale vaccincocktail tegen meerdere virussen, al dan niet gecombineerd met pneumokokkenvaccinatie.''

Pneumokokkenvaccinatie mag dan geen zin hebben tegen oorontstekingen bij oudere kinderen, toch blijven Veenhoven en Bogaert voorstanders van vaccinatie tegen deze bacterie maar dan op veel jongere leeftijd, liefst bij baby's op leeftijden van twee tot vier maanden. Veenhoven: ``De pneumokok kan bij heel jonge kinderen – en bij bejaarden – levensbedreigende infecties veroorzaken, zoals longontsteking, bloedvergiftiging en hersenvliesontsteking. De echte doelstelling van het vaccin was ook niet het verdrijven van oorontstekingen, maar het voorkómen van zulke ernstige invasieve ziekten door de pneumokok. Daar is het vaccin bewezen effectief tegen.'' Volgens een schatting van de Gezondheidsraad veroorzaken pneumokokken jaarlijks 7.500 longontstekingen, 200 tot 250 gevallen van meningitis en 160 bloedvergiftigingen.

Een probleem bij de pneumokokkenvaccinatie is wel dat er veel verschillende pneumokokken zijn. De bacterie komt altijd in paren van twee voor, omgeven door een suikerkapsel. De afweer van ons lichaam richt zich op die kapsels en daarvan zijn er inmiddels wel 90 verschillende bekend. Moleculair-bioloog dr. Peter Hermans, die Debby Bogaert in Rotterdam heeft begeleid: ``Er is al vele jaren een vaccin dat afweer opwekt tegen de suikerkapsels van de 23 meest voorkomende pneumokokken een 23-valent vaccin maar het nadeel is dat dit slecht werkt bij kinderen. De reden is dat hun afweersysteem nog geen geheugen kan opbouwen voor suikermoleculen. Dat probleem heeft men een paar jaar geleden opgelost door suikers te koppelen aan een dragereiwit, een zogenoemd geconjugeerd vaccin. Een nadeel daarvan is wel weer dat er aan zo'n eiwit niet al te veel suikers gekoppeld kunnen worden, want dan werkt het niet meer. Vandaar dat er nu alleen maar een 7-valent vaccin is, dat bescherming biedt tegen de zeven meest voorkomende soorten pneumokokken.''

utopie

Uit een groot Amerikaans onderzoek bij 40.000 jonge kinderen is gebleken dat het zevenvoudige pneumokokkenvaccin werkt tegen ernstige invasieve infecties zoals longontsteking. Die komen daarmee bijna niet meer voor. De vraag is natuurlijk of er op de langere termijn niet ook een verschuiving zal optreden naar andere niet in het vaccin opgenomen soorten pneumokokken. Bogaert: ``Het is een utopie om te denken dat je een bacterie weg kunt halen zonder dat er een andere voor in de plaats komt, maar vooralsnog lijkt het erop dat de niet-vaccin-pneumokokken minder agressief zijn en weinig invasieve ziekte veroorzaken. Het gaat dus wel erg ver om vanwege de kans op verschuiving naar andere pneumokokken niet te vaccineren; het zal je kind maar zijn dat hersenvliesontsteking krijgt.'' Maar Bogaert erkent wel dat het effect van de pneumokokkenvaccinatie op de langere termijn heel goed bestudeerd moet worden.