Er zijn grenzen aan vervulling kinderwens

Jonge vrouwen met kanker hebben er recht op dat alle mogelijkheden tot behoud van hun vruchtbaarheid worden onderzocht, meent gynaecoloog Didi Braat. Ook al schept dit een vraag bij vrouwen die om niet-medische redenen hun vruchtbaarheid `diepgevroren' willen uitstellen. Maar daar is de medische technologie niet voor.

De berichtgeving over Endemols `spermashow' doet vermoeden dat er mensen zijn die het ontstaan van een zwangerschap denken te kunnen gebruiken als `prijs' in een mediaspektakel. Ook al lijkt het mij uitgesloten dat een dergelijk programma gerealiseerd wordt, het bericht alleen al heeft ongetwijfeld vele paren met vruchtbaarheidsstoornissen diep gekwetst. Anderen zullen het gevoel hebben dat er nu echt geen grenzen meer lijken te zijn. Is dit zo?

Invriezen van eierstokweefsel. Nu steeds meer patiënten genezen van hun kanker, wordt de kwaliteit van het leven ná de kanker steeds belangrijker. Een belangrijk aspect hiervan is de mogelijkheid kinderen te krijgen. Bij mannen met bepaalde vormen van kanker wordt het inmiddels als een fout van de arts gezien, wanneer de patiënt tevoren niet wordt gewezen op de mogelijkheid om zijn zaad te laten invriezen. Bij vrouwen ligt dat anders. Hoewel vanuit het buitenland reeds zwangerschappen worden gerapporteerd, is het technisch nog niet goed mogelijk om op een veilige manier rijpe eicellen in te vriezen. Bovendien zou dit maar een beperkt aantal rijpe eicellen opleveren.

Het is wel mogelijk om op een veilige manier embryo's in te vriezen. Vrouwen met kanker kunnen voorafgaand aan de kankertherapie een IVF-behandeling ondergaan, waarbij alle embryo's die daarbij ontstaan worden ingevroren. Na genezing van de kanker kunnen de embryo's worden ontdooid en in de baarmoeder worden geplaatst. Voor deze gang van zaken moet wel aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Op de eerste plaats moet de vrouw in kwestie een partner en een stabiele relatie hebben. Ook moet er tijd zijn, de procedure mag niet ten koste gaan van de effectiviteit van de kankertherapie. Verder is de prognose van belang. Om het creëren van embryos te rechtvaardigen, moet er een goede kans op genezing zijn. En het paar moet het aankunnen: een medisch en emotioneel belastende behandeling als IVF op een moment dat ze wel iets anders aan hun hoofd hebben.

Het invriezen van een eierstok, met daarin heel veel, onrijpe, eicellen, lijkt dan ook een beter alternatief. Invriezen is technisch goed mogelijk. Probleem is de latere toepassing. In het laboratorium opkweken van deze zeer onrijpe eicellen is niet veilig mogelijk. Hiervoor is nog veel onderzoek nodig, zowel bij dieren als bij mensen.

Een andere oplossing is de eierstok in het lichaam terug te plaatsen. Deze procedure lijkt een goede toekomst te hebben, zeker nu kortgeleden vanuit Brussel de eerste zwangerschap werd gemeld bij een vrouw die genezen was van kanker en bij wie eierstokweefsel in de buik was teruggeplaatst. Een belangrijk risico is dat bij sommige aandoeningen niet kan worden uitgesloten dat er uitzaaiingen in de eierstokken zitten, waardoor de kans bestaat dat ook kankercellen worden teruggeplaatst. In Nederland is van een klein aantal vrouwen eierstokweefsel ingevroren. Omdat er nog geen reële kans bestond op latere toepassing, werd in het Universitair Medisch Centrum (UMC) St. Radboud in Nijmegen tot nu toe van deze ingreep afgezien. Maar nu er wel toepassingen lijken te komen, zullen wij deze optie opnieuw serieus overwegen. Uiteraard kan een dergelijke ingreep alleen worden verricht na uitgebreide voorlichting, met nadruk op het experimentele karakter.

Ongetwijfeld zullen dan ook vrouwen die om niet-medische redenen hun kinderwens willen uitstellen, om deze ingreep gaan vragen. Ik ben er echter geen voorstander van om niet-medische vraagstukken met medische technologie op te lossen.

Eiceldonatie. Op dit moment geeft eiceldonatie de meeste kans op een zwangerschap bij vrouwen met een vervroegde overgang, of deze overgang nu ontstaan is door de kankertherapie of door een andere oorzaak. Als een andere vrouw bereid is een hormonale stimulatie en een eicelpunctie te ondergaan, kunnen die eicellen bevrucht worden met het zaad van de wensvader, en vervolgens in de baarmoeder van de wensmoeder worden geplaatst. Het is belangrijk dat de medische en psychologische risico's zowel voor de donor als voor de ontvanger uitvoerig met beide partijen afzonderlijk worden doorgesproken. Het moet duidelijk zijn dat de eiceldonor uit vrije wil handelt en niet onder druk van bijvoorbeeld de familie. Dit is vastgelegd in de Embryowet en uitgewerkt in een landelijk protocol van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Ook al is het heel sneu dat veel vrouwen met een vroege overgang geen zus of vriendin kunnen vinden die eiceldonor wil zijn, het is naar mijn idee niet de taak van de gynaecoloog om donoren te gaan rekruteren. Dat er, zoals in NRC Handelsblad van 24 juli te lezen viel, in Spanje (maar ook in andere landen) studentes, zogenaamd om altruïstische redenen, een IVFbehandeling ondergaan, maar daar ondertussen fors voor betaald worden, is ontoelaatbaar. Het is goed dat eiceldonatie in Nederland mogelijk is, maar wel binnen kaders.

Draagmoederschap. Ten slotte zijn er vrouwen die geen baarmoeder (meer) hebben, maar wel eierstokken. Dankzij een IVF-behandeling kunnen bij hen genetisch eigen embryo's tot stand worden gebracht. Deze embryo's kunnen vervolgens bij een draagmoeder worden ingebracht en tot een zwangerschap leiden. Na de geboorte adopteren de wensouders hun kind. Dat dit vele risico's inhoudt, moge duidelijk zijn. Deze techniek is dan ook zeer zorgvuldig in Nederland geïntroduceerd, met een richtlijn van de NVOG en een landelijk onderzoeksprotocol. Hierbij werden de medische, ethische, sociale, psychologische en juridische aspecten nauwkeurig onderzocht en afgewogen. Alle paren en hun kinderen werden gevolgd, opdat de kwaliteit van deze behandeling zo goed mogelijk kon worden gewaarborgd. Als stuwende kracht bij dit geheel trad gynaecoloog Sylvia Dermout op; zij schreef een fraai proefschrift over dit hoogtechnologisch draagmoederschap.

Zo zou iedere nieuwe techniek moeten worden geïntroduceerd: eerst goed onderzoek en vervolgens implementatie. Het is dan ook heel jammer dat hoogtechnologisch draagmoederschap in Nederland waarschijnlijk binnenkort niet meer mogelijk is. Laagtechnologisch draagmoederschap, waarbij de draagmoeder wordt geïnsemineerd met het sperma van de wensvader, en de eicel afkomstig is van de draagmoeder, voltrekt zich meestal buiten het medische circuit. Het ontbreken van zorgvuldige professionele hulpverlening in combinatie met het feit dat de draagmoeder ook de biologische moeder is, brengt grote risico's met zich mee.

Nieuwe technieken kunnen een zegen zijn voor paren die door een ziekte hun kinderwens in rook zagen opgaan. In Nederland gaan we hier zorgvuldig mee om. Laten we deze medische indicaties behouden, en geen maatschappelijke problemen proberen op te lossen met medische technologie.

Didi Braat is hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen.