Artsen moeten helder handelen bij levenseinde

Professioneel medisch handelen kan voorkomen dat palliatieve of terminale sedatie een sluiproute naar euthanasie wordt, menen J. Schuurmans en C. Verhagen.

Het openbaar ministerie in Breda gaat een arts uit Nijmegen vervolgen voor moord. Deze aanklacht is een duidelijk poging tot juridisering van palliatieve sedatie als medische ingreep. Onder palliatie sedatie verstaan wij het met medicatie in diepe slaap houden van patiënten, die in de eindfase van een ziekte ernstig lijden zonder dat op een andere wijze hun klachten verminderd kunnen worden.

De angst bestaat dat palliatieve of terminale sedatie een sluiproute naar euthanasie dreigt te worden. Voorzitter De Wijkerslooth van het college van procureurs-generaal pleitte vorig jaar net als bij euthanasie voor toetsing bij palliatieve sedatie. Maar juridisering wakkert een defensieve houding van medici aan en laat patiënten in de steek op momenten dat er tussen grenzen gekozen moet worden die niet in richtlijnen gevangen kunnen worden.

In Nederland sterven 400 mensen per dag. Meer dan de helft van deze mensen sterft zonder dat er een uitdrukkelijke medische beslissing rondom het levenseinde nodig is geweest. Minder dan de helft van de mensen sterft met bemoeienis van medici die binnen de grenzen van normaal medisch handelen ingrepen verrichten die gepaard kunnen gaan met verkorting van het sterven.

Zowel euthanasie als palliatieve sedatie is een vorm van medisch handelen. Bij medisch handelen stelt de arts zich een doel. Bij euthanasie is dat het beëindigen van het leven. Bij palliatieve sedatie is dat het verlichten van het lijden. Het is een primaire plicht van de arts om het lijden te verminderen of op te heffen, maar ook om het leven te behouden en niet te schaden. Deze basale doelstellingen van de geneeskunde kunnen strijdig zijn met elkaar. Wanneer het levenseinde voorzien wordt, kan behoud van leven versterking van het lijden betekenen en wordt het een medische plicht om het sterven toe te laten.

Een zorgvuldige afweging tussen beoogd effect en mogelijke nadelen of complicaties vormt een essentieel onderdeel van medisch kundig handelen. Het stellen van prioriteiten betekent het maken van een morele keuze. Zowel euthanasie als palliatieve sedatie wordt als uiterste middel gezien.

En die middelen wordt uitsluitend gebruikt in die gevallen waarin patiënt en arts voor hun gevoel geen uitweg meer zien. Het lijden van de patiënt kan dan op geen enkele andere aanvaardbare wijze worden verholpen of verlicht. Er wordt gestreefd naar een zo waardig mogelijke situatie voor patiënt en familie, maar ook naar een zo waardig mogelijk afgewogen medische besluitvorming.

Euthanasie noch palliatieve sedatie is een plicht voor de arts en evenmin is het een recht van de patiënt. Door de massale publiekelijke bekendheid wordt vaker door de patiënt of diens naasten zware druk op de arts uitgeoefend om `iets' te doen.

Maar zowel in geval van het verzoek om euthanasie als bij het verzoek om palliatieve sedatie (`slaapinfuus') moet de arts professioneel met die druk kunnen omgaan.

Ingrepen door medici rond het levenseinde zijn voor betrokkenen moeilijk te beoordelen op hun werkzaamheid, noch op de al of niet vermeende versnelling van het sterfproces. Is er sprake van een complicatie of bijwerking van normaal medisch handelen of van palliatieve sedatie of van levensbeëindiging zonder verzoek? Soms verliest de behandelend arts zelf de regie over het behandelplan en lukt het hem niet een duidelijke koers te varen.

Dit schept grijze gebieden in het behandeltraject, die weer tot grote verwarring kunnen leiden tussen naasten en familie, artsen-medebehandelaren, verpleegkundigen, wetgevende instanties en de maatschappij in het algemeen. Wat de een sedatie noemt, ziet de ander als pijnstilling en kan door een derde worden ervaren als verkapte euthanasie. Actie en reactie van alle betrokkenen worden ten tijde van de besluitvorming vertroebeld door emoties en door een hectische toestand en zijn mede daardoor vaak niet constructief of zelfs contraproductief.

Hier lijken vooral problemen te spelen van een gebrek aan heldere communicatie, goede overdracht, adequate verslaglegging en eenduidige definities van gehanteerde begrippen door medici en de overige hulpverleners rond het bed. Deze verwarring komt mede naar voren in de media.

Nog meer verwarring ontstaat er als de arts bewust of onbewust de indicatie, de dosering of combinaties van medicamenten gebruikt die niet overeenstemmen met normaal medisch handelen. Pijnstilling kan tot sedativum of euthanaticum verworden, euthanasie komt in plaats van potentieel zinvol palliatief handelen en hoog gedoseerde sedativa komen in plaats van een adequate therapie of worden toegediend met een dodelijke dosis.

De grijze gebieden tussen palliatieve sedatie en euthanasie worden opgerekt en raken met elkaar verweven. Een dergelijke handelwijze vormt óf een medische fout door ondeskundig handelen óf een vergissing óf is doelbewust onprofessioneel handelen. Hoewel dit niet valt te rechtvaardigen, is het soms wel te begrijpen dat een arts die geconfronteerd wordt met ernstig lijden, in dit grijze gebied verzeild raakt.

Om dit te voorkomen is er een professionele medische standaard die de volgende zaken behelst: een heldere beleidsvoering, gestoeld op een duidelijke diagnose, een adequate behandeling volgens de erkende regel of de geactualiseerde richtlijn, een methodisch toegepaste effect-evaluatie en het consulteren van een gespecialiseerde collega. Op deze punten kan een individuele arts duidelijk stelling nemen en het grijze gebied verkleinen. Daarnaast draagt de KNMG, als landelijke beroepsorganisatie, een eigen professionele verantwoordelijkheid.

Als gevolg van de bemoeienis van de rechterlijke macht bestaat er nog minder kans op openheid en wordt medisch handelen met compassie verdrongen door defensieve handelingen die uitsluitend zijn gebaseerd op wet en regelgeving. Dat komt dan misschien wel overeen met technisch juist handelen, maar laat de patiënt in de steek, omdat de geneeskunst daarbij geen ruimte krijgt.

J. Schuurmans, huisarts en C. Verhagen, medisch oncoloog, zijn beiden verbonden aan het Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen.